Prosedyrer for løfteoperasjoner
Beskrivelse
Prosedyre for løfteoperasjoner var ikke utformet slik at den oppfylte sin tiltenkte funksjon ved at den ikke sikret at operasjoner kunne utføres på en forsvarlig måte.
Begrunnelse
Ved dokumentgjennomgang, verifikasjoner og intervjuer så vi mangler ved Noble sitt styringssystem knyttet til løfteoperasjoner. Prosedyren Lifting operations manual MODU hadde mangler i forhold til NORSOK standard R-003. Dette var mangler som ikke var identifisert av Noble, noen eksempler:
- Oversikt over lokale prosedyrer var mangelfull. Det var vanskelig å få en oversikt over riggspesifikke prosedyrer for sikre løfteoperasjoner slik det er beskrevet i NORSOK standard R-003 tillegg C, og vi kunne ikke se at alle emnene i vedlegg C var inkludert.
- Fadderordning var ikke beskrevet i Noble sin Lifting operation manual.
- Spesialdesignet løfteutstyr (SDLA). Beskrivelse av hva slags utstyr dette innebefatter var mangelfull og det var ikke beskrevet roller og ansvar for oppfølging av slikt utstyr. For eksempel så vi at det var benyttet en sjekkliste ved mottak av SDLA. Imidlertid var ikke denne sjekklisten beskrevet i prosedyren. Vi ba også om å få se sertifikat og sakkyndig kontroll rapport for et kabelhjul montert i boretårnet. Her fikk vi presentert kun en inspeksjonsrapport selv om SDLA sjekklisten som var signert ut indikerte at flere andre dokumenter og sertifikater var sjekket for dette utstyret.
- Det var uklar ansvarsfordeling mellom marine section leader (MSL) og technical section leader (TSL) for oppfølging av sakkyndig rapporter og funn. Det kom også fram gjennom intervju at ansvarsfordelingen var uklar, og ikke entydig beskrevet i styrende dokumentasjon.
Hjemmel
Operasjonelt ansvarlig boredekk på dagtid
Beskrivelse
Det var ikke sikret at SLB sine aktiviteter med kabel- og kveilerørsoperasjoner ble tilstrekkelig fulgt opp av operasjonelt ansvarlig om bord.
Begrunnelse
Noble Integrator var i en fase der det ikke pågikk boreoperasjoner. Imidlertid var SLB om bord og utførte kabel- og kveilerørsoperasjoner. Disse operasjonene medførte løfteoperasjoner i og utenfor brønnsenter, og pågikk hele døgnet.
I Noble sitt styringssystem, MODU – Lifting Operations Manual, var stillingen tourpusher identifisert som operasjonelt ansvarlig for boredekk der SLB hadde sine aktiviteter. Imidlertid var tourpusher ikke aktiv på dagtid, kun om natten i den fasen innretningen var. Det kom fram gjennom flere intervju at det ikke var identifisert andre stillinger om bord som hadde fått delegert oppgavene til operasjonelt ansvarlig for SLB sine løfteoperasjoner på dagtid. Innretningen hadde flere samarbeidsmøter og aktiviteter på dagtid der det var viktig at operasjonelt ansvarlig deltok blant annet for å sikre at SLB sine løfteoperasjoner var tilstrekkelig planlagt, risikovurdert og integrert i øvrige aktiviteter om bord.
Hjemmel
MOB båt forløper
Beskrivelse
Det var ikke sikret at personell kunne reddes så raskt som mulig i ulykkessituasjoner. MOB båt forløperen sine spesifikasjoner samsvarte ikke med lastkartet i kranen som ble brukt for å hente MOB båten opp fra sjøen.
Begrunnelse
MOB båt forløperen som ble brukt til å hente MOB båten fra sjøen hadde en SWL på 6,5 tonn, og en diameter på 72 mm. Kranens lastkart spesifiserte at forløperen skulle ha en SWL på 5,5 tonn og diameter på 60 mm. Forskjellen kunne føre til at forløperen ikke var tilpasset og dimensjonert for de forhold den skulle brukes og at MOB båten ble påført større dynamiske krefter enn den var beregnet for under løfteoperasjoner i bølger. Dette grunnet manglende elastisitet i forløperen. Noble kunne ikke framlegge beregningen som viste at forløperen var tilpasset og dimensjonert for de forhold den skulle brukes.
Hjemmel
Overføring av informasjon ved skift- og mannskapsbytte
Beskrivelse
Noble hadde ikke sikret at nødvendig overføring av informasjon om status for sikkerhetssystemer og pågående arbeid på offshorekranene var kjent for kranoperatørene.
Begrunnelse
Etter sakkyndig kontroll på offshorekranene i 2022 var det flere funn, og det var også iverksatt aksjoner for utbedringer. Kranførerne på innretningen var ikke kjent med funn etter sakkyndig kontroll og tiltak som var iverksatt
Hjemmel
Felles, stedlig arbeidsmiljøutvalg (FS-AMU)
Beskrivelse
FS-AMU hadde ikke vært gjennomført i tråd med regelverkets krav
Begrunnelse
- Av FS-AMU-referater og intervju framkom det at det er hyppige skifter av AMU-medlemmer på grunn av korte kontrakter og bytte av personell, noe som gikk ut over kontinuiteten i arbeidet med FS-AMU.
- Kun tre av 10 medlemmer hadde stedfortreder. Det var dermed begrensede muligheter for kontinuitet ved at stedfortreder kunne tre inn i utvalget for medlemmet.
- Av referatene kom det fram at det ikke var sikret likevekt i møtene mellom arbeidsgiver- og arbeidstakerrepresentantene. I møtet 16.6.2022 deltok for eksempel kun én arbeidstakerrepresentant og fem arbeidsgiverrepresentanter.
- Flertallet av medlemmene hadde 40 timers grunnleggende arbeidsmiljøopplæring av eldre dato. Noble kunne ikke bekrefte om en av deltakerne hadde gjennomgått kurs eller ei.
- I 2022 var det gjennomført kun to møter. I 2023 var på tilsynstidspunktet ingen møter avholdt.
- Flere av medlemmene i FS-AMU jobbet ikke på innretningen. Det gjaldt blant annet koordinerende hovedverneombud (KHVO) for Noble, SLB sin representant og operatøren sin representant.
Hjemmel
Henvisning til annet regelverk
Forskrift om organisering, ledelse og medvirkning § 3-11 om stedfortredere for arbeidsmiljøutvalgets medlemmer
Vernetjenesten
Beskrivelse
Det var mangelfull opplæring av verneombud
Begrunnelse
- Flertallet av verneombudene på Noble Integrator hadde grunnleggende arbeidsmiljøopplæring (40 timers kurs) av eldre dato. For de som hadde kurs langt tilbake i tid var det ikke gjennomført opplæring i for eksempel regelverksendringer eller gitt noen form for oppfriskning av innholdet i 40 timers kurset, blant annet med tanke på endringer i risikobildet.
- Noble kunne ikke redegjøre for hvorvidt SLB sine verneombud hadde 40 timers kurs.
Hjemmel
Henvisning til annet regelverk
Forskrift om organisering, ledelse og medvirkning § 3-19 om varighet av opplæringen av verneombud og medlemmer av arbeidsmiljøutvalg
Opplæring knyttet til helserisiko
Beskrivelse
De enkelte arbeidstakerne og ledere hadde ikke fått nødvendig opplæring i arbeidsmiljøfaktorer knyttet til helserisiko forbundet med sitt arbeid.
Begrunnelse
- Enkelte områder hadde oppholdstidsbegrensninger knyttet til støy. Det var imidlertid lite kjent blant ledere og støyutsatt personell om bord hvordan eksponeringstider skulle beregnes ved arbeid i flere områder med risiko for eksponering for hørselsskadelig støy, inkludert støy fra håndholdt verktøy. Støykalkulatoren og bruk av denne var ikke kjent om bord.
- Under tilsynet kom det fram at ledere med ansvar for praktisk oppfølging av psykososialt arbeidsmiljø ikke hadde fått opplæring innen dette temaet.
- Halvparten av lederne om bord hadde kurs i grunnleggende arbeidsmiljø (40 timers kurs) av eldre dato. Det var ikke gjennomført opplæring i for eksempel regelverksendringer eller gitt noen form for oppfriskning av innholdet i 40 timers kurset, blant annet med tanke på endringer i risikobildet.
Hjemmel
Styring av psykososialt arbeidsmiljø
Beskrivelse
Noble hadde ikke en systematisk styring som skal sikre et godt psykososialt arbeidsmiljø på Noble Integrator ved å ta hensyn til forhold som kunne påvirke arbeidstakernes helse, trygghet og velferd.
Begrunnelse
- Arbeidsmiljøprosedyren “Specific Requirements to the Work Environment” (M-CPH-1171-00217. Process Instruction 009/JUL 2021) var ikke oppdatert i henhold til det vi fikk opplyst var gjeldende praksis, og den framstod som mangelfull:
- Compass skulle gjennomføres med jevne intervaller. Det stod videre i prosedyren at i tillegg til Compass, skulle data fra RNNP spørreundersøkelsen brukes annethvert år. Under tilsynet kom det imidlertid fram at Noble hadde besluttet å gå bort fra Compass, og kun bruke RNNP.
- Arbeidsmiljøprosedyren beskrev ikke prosessen knyttet til oppfølging av RNNP-dataene. Det kom heller ikke fram hvem som hadde ansvar for hva, og når det eventuelt skulle benyttes bistand fra fagpersoner.
- Det var uklart for oss hvordan Noble skulle håndtere eventuelle behov for psykososial kartlegging i perioder utenfor tidspunktene for RNNP-undersøkelsen.
- RNNP bygger på standardiserte spørsmål på innretningsnivå. Dette gjorde det vanskelig for ledere og vernetjeneste å identifisere eventuelle forbedringsområder på skift/avdelingsnivå, og velge målrettede tiltak for å redusere risiko der behovet var størst.
- Praksis for oppfølging var at resultatene fra RNNP-kartleggingen ble levert til seksjonslederne fra HMS-rådgiver. De fikk i oppgave å gå gjennom dette med sitt personell på avdelingsnivå. Videre fikk seksjonslederne i oppdrag å identifisere og jobbe med forbedringsområder, samt å bevisstgjøre og forsterke de gode resultatene i sine enheter. I intervju kom det fram at det utover dette ikke var noen klare forventninger til oppfølging, og hvor de eventuelt kunne søke hjelp og støtte.
- Seksjonslederne hadde ikke fått spesiell opplæring innen temaet, se avvik 5.1.7.
- Noble hadde ikke vurdert hvilken betydning psykososiale faktorer hadde for utvikling av helseplager.
- Vi ble informert om at aksjoner etter psykososiale kartlegginger skulle legges inn i Synergi. Noble kunne ikke vise til slike saker i Synergi.
Hjemmel
Oversikt over arbeidsmiljørisiko og framstilling av analyser
Beskrivelse
Noble sitt verktøy for å vise enkeltvis og samlet arbeidsmiljørisiko på gruppenivå og for områder var mangelfull og de kunne ikke framvise en samlet oversikt over de analysene som var utført.
Analysene var ikke presentert slik at målgruppene, som for eksempel helse- og arbeidsmiljøpersonell, linjeledere eller utførende personell, fikk en nyansert og helhetlig framstilling av analysene og resultatene.
Begrunnelse
Verktøyet WElix hadde tidligere blitt brukt på innretningen for å vise enkeltvis og samlet arbeidsmiljørisiko på gruppenivå og for områder. Verktøyet skulle gi grunnlag for valg av tiltak. Det var besluttet i handlingsplan for 2022 (HSSE Action plan) at WElix skulle reintroduseres og presenteres for personellet om bord. Under intervju kom det fram at verktøyet og arbeidsmiljøanalysene i programmet ikke var kjent blant linjeledere eller utførende personell om bord.
Ved gjennomgang av WElix så vi eksempler på mangelfullt datagrunnlag og mangelfull framstilling av analyseresultater:
- Selskapet kunne ikke vise til en oversikt over daglig støybelastning for ulike personellgrupper på innretningen
- Selskapet kunne vise til rapport med analyser av ergonomisk risiko utført i 2015. WElix inneholdt kun et fåtall av de 91 risikovurderingene fra rapporten. Eksempler på mangler:
- Gruppen “Floorhand”, hvor ingen av de tjue risikovurderte arbeidsoppgavene var registrert i WElix
- Krankjøring lå ikke inne som arbeidsoppgave for kranfører eller assisterende kranfører
- Vi kunne ikke se at organisatorisk og psykososial risiko var lagt inn i WElix. For eksempel kunne man dermed ikke se sammenstilling av psykososiale og mekaniske faktorer for å få et bilde av risiko for muskel- og skjelettplager på gruppenivå.
Noble viste også til rapporten “Risk Exposed Groups verification” som skulle inneholde enkeltvis og samlet arbeidsmiljørisiko på gruppenivå. Vi så følgende svakheter i denne rapporten:
- Rapporten inkluderte 22 av de totalt 63 vurderingene fra utkastet til rapport etter kartlegging i desember 2022, innen risikovurdering for muskel- og skjelettplager.
- Det framgikk ikke hvorfor kun et fåtall av risikovurderingene var inkludert i den samlede vurderingen, og hvorfor den inneholdt kun 5 ulike vurderinger knyttet til kjemisk eksponering og 3 til støyeksponering.
Manglene i WElix og “Risk Exposed Groups verifikation” ga et mangelfullt beslutningsgrunnlag for valg og prioritering av tiltak.
Hjemmel
Avviksbehandling
Beskrivelse
Det var mangler ved oppfølging av avvik
Begrunnelse
- Fra rapporten “Ergonomisk kartlegging Maersk Integrator, november 2015” så vi ved gjennomgang av saksgangen i Synergi eksempler på saker som var avsluttet uten at korrigerende eller kompenserende tiltak var gjennomført:
- Det ble påpekt i rapporten at kranstolene ikke var designet i henhold til regelverkskrav og standardkrav. Saken ble tatt videre med kranstolleverandør og ble fulgt opp i Synergi, WElix og AMU. Saken var lukket i Synergi uten korrigerende eller kompenserende tiltak.
- For oppgaven håndtering av pipes og casing på cantilever ble risiko for muskel- og skjelettplager vurdert som “høy, og risikoreduserende tiltak er påkrevd straks eller innen fastsatt tidsfrist”. Noble presenterte et tiltak i oppstartsmøtet der bruk av en ny type transportkrybbe (Hinge Lok) skulle redusere både den ergonomiske risikoen og risikoen for personskade. Tiltaket var satt som utført og saken var lukket. Under offshoreverifikasjonen ble det klart at bruk av den nye løsningen var avhengig av kontrakten med operatøren og at boredekksarbeiderne i praksis utførte arbeidet manuelt som tidligere. Tiltaket med Hinge Lok var dermed ikke fulgt opp og effekten ikke evaluert.
- Noble hadde ikke verifisert oppgavevurderinger og evaluert effekten av tiltak etter ergonomikartleggingen fra 2015. Ny ergonomikartlegging ble utført i desember 2022. I et foreløpig utkast til rapport etter denne kartleggingen, framkom det ikke at evaluering av effekt av tiltak var utført
Hjemmel