Avviksbehandling
Beskrivelse
Det var mangler ved registrering og oppfølging av avvik, samt mangelfull oversikt over status for avvik
Begrunnelse
Noble hadde ikke i tilstrekkelig grad korrigert tidligere påviste avvik som beskrevet til oss, jf. kapittel 4.2. Flere av observasjonene som oppsummeres i denne rapporten kan knyttes til manglende eller mangelfull systematikk i valgt metodikk og/eller system for oppfølging. Vi så blant annet eksempler på oppfølging av tidligere observasjoner fra tilsyn som bar preg av enkeltvis korrigering og manglende vurdering som skulle sikre Noble mot tilsvarende eller gjentakende problemstillinger. Følgende eksempler på mangler ved avviksbehandling ble observert under tilsynet:
- System og systematikk for trening og øvelser.
- Utfordringer knyttet til vedlikeholdsstyringen.
- Det kunne ikke legges fram dokumentasjon på en samlet oversikt over status for eksempel for RCAL saker knyttet til arbeidsmiljø eller aktuelle arbeidsmiljørapporter.
- Stikkprøver i systemet for avviksbehandling i Rig Corrective Action Log (RCAL) viste svakheter ved oppfølging av avvik, for eksempel:
- Sak angående støvfeller i lugarer var lukket i RCAL uten forklarende tekst. Vi verifiserte imidlertid at det ikke var gjort noe her.
- Sak angående WIM prosedyre (Work Instruction Manual) på boredekk var uten forklaring på hva som var gjennomført.
- I sak angående åpningskraft på dører skulle det vært laget en ny RCAL sak. Dette var ikke gjort.
- Sak angående installering av prøvetakingspunkt for borevæske var registrert i RCAL. I RCAL var det beskrevet et forslag til løsning, men det var ikke lagt en konkret plan for videre oppfølging.
- Sak angående kjemikalier var registrert i RCAL. Saken inneholdt flere tiltak knyttet til stoffkartotek, oppbevaring og merking av kjemikalier. Saken var blitt utsatt i flere omganger. Det gikk ikke klart fram i saken hvilke tiltak som var korrigert og hvilke tiltak som ikke var korrigert innen fristen.
- Sak angående eksponeringsmålinger for oljetåke/oljedamp i kakshåndteringsrom (shakerrom) var avsluttet. Målingene viste overskridelser av grenseverdi for oljedamp. Det var identifisert behov for tiltak, og nye målinger skulle tas etter at tiltak var gjennomført. Det var ikke registrert en ny sak for dette i RCAL.
Hjemmel
Funksjonsprøving av utblåsingssikringsventilen (BOP)
Beskrivelse
Det var manglende system for å sikre at BOP ble tilstrekkelig funksjonsprøvd.
Begrunnelse
BOPen kunne opereres fra flere lokasjoner. Det framkom i intervjuer og dokumentgjennomgang at det ikke var et system eller systematikk for testing fra de ulike lokasjonene som sikret at alle funksjonene og lokasjonene ble ivaretatt.
Hjemmel
Trening og øvelser i håndtering av brønnkontrollsituasjoner
Beskrivelse
Manglende og mangelfulle planer som skulle sikre at det ble utført nødvendig trening og øvelser, slik at personellet til enhver tid var i stand til å håndtere operasjonelle forstyrrelser og fare- og ulykkessituasjoner på en effektiv måte
Begrunnelse
Noble hadde ikke i tilstrekkelig grad planer for å sikre gjennomføring av nødvendig trening og øvelser innen brønnkontroll, samt å verifisere ytelseskrav knyttet til håndteringen av feil, fare- og ulykkessituasjoner. Eksempler på dette var:
- Det var ikke etablert beskrivelse av eller henvisning til planer i systemet som skulle sikre kvaliteten på innholdet i trening og øvelse i håndtering av en brønnkontrollsituasjon ved bortfall av hovedkraftforsyningen, som ville påvirke hvilket utstyr som var tilgjengelig på boredekk.
- Innretningen var utstyrt med både manuelle og fjernopererte strupeventiler. Det var ikke etablert trening på bruk av de manuelle ventilene.
Hjemmel
Vedlikehold/system
Beskrivelse
Det var mangler ved system for å sikre vedlikehold. Noble hadde ikke sikret at innretningen eller deler av denne kunne holdes ved like, slik at den var i stand til å utføre sine krevde funksjoner.
Begrunnelse
Stikkprøver om bord viste blant annet:
- Sikkerhetskritisk utstyr (Coriolis borevæske-strømningsmåler) som var plassert i eksplosjonsfarlig område var ikke merket, ikke registrert i vedlikeholdssystemet og ikke registrert i systemet som sikrer ekstra ettersyn for utstyr som kunne utgjøre en tennkilde (Ex-register). Utstyret hadde vært i drift siden operasjonsstart på norsk sokkel.
- Dør til kontrollrom for borevæskebehandling ble under tilsynet utbedret da den ikke lot seg lukke. Dette ble gjort uten at arbeidet ble registrert i vedlikeholdssystemet.
- Høytrykksventiler for borevæske hadde feil klassifisering med hensyn til konsekvensene for sikkerhet av potensielle funksjonsfeil. Det var også mangler ved registreringen (lokasjon) i vedlikeholdssystemet
- Mangelfull risikovurdering av problemstillinger knyttet til vedlikeholdsstyringen, herunder system og systematikk knyttet dokumentert risikovurdering av den samlede portefølje av utestående vedlikehold.
- Det vises også til avvik 5.1.6 Rutiner for fjerning av oljesøl.
Hjemmel
Rutiner for fjerning av oljesøl
Beskrivelse
Det var manglende rutiner som sikret at oljesøl ble fjernet
Begrunnelse
Under befaring på innretningen ble det klart at det ikke var tilstrekkelige rutiner for orden og renhold i maskinrom for dieseldrivere for generatorer. I to maskinrom som hver hadde to dieseldrivere ble det observert oljesøl samt oljeholdige filler og absorberende matter på og under maskineri. Dette var av et slikt omfang at det kunne medføre økt fare for spredning ved et eventuelt branntilløp. Mengden av oljesøl og oljeholdige filler/matter ville også kunne bidra til økt helseskadelig kjemisk eksponering for personell.
Hjemmel
Felles stedlig arbeidsmiljøutvalg (FS-AMU)
Beskrivelse
FS-AMU hadde ikke vært gjennomført etter regelverkets krav
Begrunnelse
- Serviceselskap var ikke representert i FS-AMU. Serviceselskap, forpleiningsselskap og teknisk avdeling manglet vararepresentanter.
- Teknisk sjef fra land var medlem i FS-AMU til tross for at han ikke jobbet fysisk på innretningen.
- Det var avholdt fire møter i FS-AMU siden oppstart. I samtlige møter var arbeidstakersiden i mindretall.
- Noble kunne ikke dokumentere at medlemmer og varamedlemmer i FS-AMU hadde gjennomgått grunnleggende arbeidsmiljøopplæring (40 timers kurs).
Hjemmel
Henvisning til annet regelverk
Forskrift om organisering, ledelse og medvirkning § 3-11 om stedfortredere for arbeidsmiljøutvalgets medlemmer og § 3-18 om opplæring av verneombud og medlemmer av arbeidsmiljøutvalg
Arbeidstakermedvirkning
Beskrivelse
Det var mangelfull representasjon og opplæring av verneombud, samt mangelfull involvering av verneombudene i saker som angikk arbeidsmiljøet
Begrunnelse
- Serviceselskap hadde ikke verneombud om bord. To av skiftene i forpleiningsselskapet og ett av skiftene i boreavdelingen hadde ikke verneombud på dag- eller nattskiftet.
- Det var ikke valgt ny stedfortreder for HVO. Arbeidet med å velge nytt HVO var i gang, men tok tid.
- I intervju kom det fram at det ikke var reell medvirkning i behandlingen av RCAL-saker som omhandlet arbeidsmiljø. Verneombudene deltok ikke i RCAL-møter og ble ikke tatt med tidlig i beslutningsprosessen, men først etter at det var besluttet å gjøre tiltak.
- Noble kunne ikke dokumentere at alle verneombudene hadde gjennomgått grunnleggende arbeidsmiljøopplæring (40 timers kurs).
Hjemmel
Henvisning til annet regelverk
Forskrift om organisering, ledelse og medvirkning 3-3 om valg av stedfortreder til verneombudet og § 3-18 om opplæring av verneombud og medlemmer av arbeidsmiljøutvalg
Psykososialt arbeidsmiljø
Beskrivelse
Noble hadde ikke sikret et godt psykososialt arbeidsmiljø ved å ta hensyn til forhold som kunne påvirke arbeidstakernes helse, trygghet og velferd
Begrunnelse
Noble hadde på tilsynstidspunktet vært i drift på norsk sokkel i ett år. Det kunne ikke vises til at det var gjennomført en systematisk oppfølging av psykososialt arbeidsmiljø i løpet av denne perioden.
- Under tilsynet kom det fram at flere grupper i lengre tid hadde vært utsatt for høyt arbeidspress i jobben, for eksempel gjaldt dette mekanisk avdeling, seksjonsledere og OIM. I mekanisk avdeling hadde dette bare delvis blitt kompensert for ved innleie av personell. Det kom fram i intervju at det ikke var vanlig praksis for avdelingslederne å føre timer utover ordinær arbeidstid.
- Det var blitt gjennomført en psykososial undersøkelse på forsommeren 2022. Den hadde en svarprosent på 63 %. Rapporten var nylig mottatt, men det var ikke planlagt oppfølgingsaktiviteter i etterkant av rapporten. Den gav ingen informasjon om psykososiale forhold på avdelingsnivå, så det var vanskelig for f.eks. avdelingsledere å vite hvordan forholdene var i den enkeltes avdeling, og hvordan dette kunne følges opp.
- Det var ikke lagt opp til en systematisk oppfølging i form av for eksempel opplæring eller støtte til linjeledere for å identifisere og håndtere psykososiale problemstillinger/faktorer.
Hjemmel
Oppfølging av støy
Beskrivelse
Det var ikke sikret at eksponering for hørselskadelig støy ble unngått for alle arbeidstakere på Noble Lloyd Noble
Begrunnelse
- Det var gjennomført støyeksponeringsmålinger for ulike personellgrupper om bord i 2020. Resultatene viste at daglig støybelastning for noen personellgrupper overskred tiltaksgrensene. Resultatene var ikke fulgt opp med vurdering av risikoreduserende støytiltak.
- Støy og vibrasjoner fra håndholdt verktøy var ikke kartlagt og risikovurdert.
- Skilt med krav til bruk av enkelt eller dobbelt hørselvern var satt opp flere steder i uteområdene, men støykart og tabell med oppholdstider i ulike støysoner var ikke tilgjengelig for personell om bord.
Hjemmel