Mangelfullt vedlikehold av løst løfteutstyr
Beskrivelse
Løst løfteutstyr var ikke vedlikeholdt slik at det var i stand til å utføre sin krevde funksjon og løfteoperasjoner kunne gjennomføres på en forsvarlig måte.
Begrunnelse
Vi så flere eksempler på mangelfull dokumentasjon for løst løfteutstyr og også mangler med vedlikeholdet og oppfølging fra sakkyndig virksomhet:
- Løfteflens for SULZER pumpe PO 4501219877 SWL 6,5 tonn CE merket PRJ-007217. Flensen var registrert i dokumentsystemet, SCIIGO, men manglet samsvarserklæring og bruksanvisning.
- Ståltaustropp SWL 1000 kg merket ILJ/CS 1408 CE 05/14 lengde 3 m. Stroppen var merket med årets fargekode, men i SCIIGO var stroppen gått ut på dato, det vil si at årlig kontroll for stroppen ikke var registrert.
- Kjettingtalje merket LOT M3-528 S. no. 606535 MFY 1999 hang fritt tilgjengelig for utlån, men var ikke kontrollert og godkjent for bruk av sakkyndig virksomhet. Den hadde også gått ut på dato i SCIIGO. Kranfører sjekket flere taljer på riggerloftet etter vår verifikasjon, og flere av disse lå inne med feil godkjenningsdato i SCIIGO.
Det var heller ikke et fungerende utlånsregister for løst løfteutstyr, selv om dette var beskrevet i lokalt tillegg til NORSOK R-003 vedlegg C, dokument ULA-001695 rev. 3 «Tambar kran og løft støttedokument». Vi så blant annet en bjelkeklype var montert på bjelke CR 1913 i broholde/juletremodulen som ikke var registrert utlånt, og det kunne heller ikke gjøres rede for hvor lenge denne hadde hengt på bjelken, eller om den var godkjent for bruk. Det var heller ikke et system for kontroll av utstyr som ble returnert etter bruk, noe som også var et krav i selskapets styrende dokumentasjon, ULA-001695 rev. 3 «Tambar kran og løft støttedokument»
Hjemmel
Avviksbehandling etter egenkontroll og sakkyndig kontroll.
Beskrivelse
Interne krav som er av betydning for oppfylling av krav til vedlikehold er ikke fulgt.
Begrunnelse
Tambar er en innretning som besøkes ca. hver 5. uke. Det var ikke tilrettelagt for at operatør av offshorekran (kranfører) lett kunne gjøre seg kjent med eventuelle tidsbegrensede pålegg og bruksbegrensninger, og kranfører var heller ikke kjent med innholdet i siste rapporter fra sakkyndig virksomhet. Her var det gitt flere tidsbegrensede pålegg (RC punkter). Vi ble fortalt at sakkyndig virksomhet sine rapporter ble formidlet i kranforum som ble avholdt en gang pr offshoretur. Informasjon om tekniske forhold for løfteutstyret var tilgjengelig i SAP, men ikke i en enkel og samlet oversikt for kranfører.
Korrosjon:
Det var registrert mange funn av korrosjon på offshorekran i rapporter etter sakkyndig kontroll siste 4 årene. Korrosjon var også et punkt på sjekkliste for daglig kontroll av offshorekran, men det fremstod ikke som dette punktet ble gitt noen større oppmerksomhet. Vi så ikke at dette var krysset av for på sjekklistene. Funnene i forbindelse med korrosjon ble stort sett rapportert i forbindelse med periodisk kontroll utført av sakkyndig virksomhet.
Vår verifikasjon på Tambar 18.10.22 viste fortsatt mye korrosjon omkring:
- rekkverk oppe på maskinhustaket
- innfestning av hovedsylindere, og ventilhus på hovedsylinder
- det ene feste for gangvei bom
- feste for svingkran for vedlikehold
- pidestall til offshorekranen, spesielt ved en sveiseinnfestning samt flere enkeltpunkter på selve strukturen til pidestallen
Eksempler fra rapportene til sakkyndig virksomhet som beskrev korrosjon var:
- 2019 - DNVGL-7711-2019 gradert MO og med kommentar: Det er observert korrosjon i bomfot. Det anbefales overflatebehandling.
- 2021 - DNV-8175-2021 rapport punkt 3.06 gradert RC og med kommentarene:
- A: Fundamentering for struktur til wireguide i bom virker å fågalvanisk korrosjon, må utbedres før neste periodisk kontroll.
- B: Ved bomfot er det mye korrosjon, må utbedres før neste periodisk
- 2022 - DNV-8358-2022 rapport punkt 3.06 gradert RCog med kommentaren: Ved bomfot er det mye korrosjon, må utbedres før neste periodisk
Fra søknad om samtykke til forlenget levetid for Tambar, AkerBP-Ut-2020-0969 - 12.12.2020 står det i punkt 9.4 Offshore kraner:
Det har i senere år vært noen funn knyttet til korrosjon som har vært nødvendig å utbedre. Ved inspeksjon i august 2020 ble korrosjonsfunn dokumentert med bilder av de aktuell områder på kran. Dette ble utbedret i september
Vårt inntrykk er at det fortsatt gjenstår en del med hensyn på utbedring av korrosjon, men at selskapet følger opp korrosjonen gjennom vedlikeholdsprogrammet. Imidlertid viser funn i rapportene fra sakkyndig virksomhet at det er mangler i selskapets oppfølgingsprogram.
Tekniske funn fra sakkyndig kontroll:
Ved gjennomgang i SAP, registrerte vi at forfallsdatoer for lukking av avvik ikke var i overenstemmelse med datoen som var gitt i rapport fra sakkyndig virksomhet. Eksempel på dette var punkt 4.13 i rapporten for 2022 der frist var satt til 10.3.2023 mens i vedlikeholdssystemet var datoen satt til september 2023. Tidsfrist for lukking av RC punkter er satt til 3 måneder fra kontrolldato dersom ikke annet er avtalt, ref. NORSOK R-003N vedlegg H. Gjennomgang av SAP viser at dette ikke ble praktisert, men at datoen for lukking ble valgt av systemet
Vi fant også flere tilfeller der samme avvik var registrert flere år på rad, og der det var gitt pålegg om utbedring innen en tidsfrist som ikke var innfridd, uten at dette var avviksbehandlet og dokumentert i vedlikeholdsprogrammet. Eksempler på dette var:
Bremser:
Rapport fra 2021 - DNV-8175-2021 rapport punkt 4.13 med graderingen RC:
Bremser testet i henhold til NOV prosedyre T3322-Z-KA-031, Rev.05.
Sekundærbrems sluret ved 85 bar, må undersøkes. Tidsfrist: 31.12.2021.
2022 - DNV-8358-2022 rapport punkt 4.13 med graderingen RC:
Bremser testet i henhold til NOV prosedyre T3322-Z-KA-031, Rev.05.
Sekundærbrems ble ikke testet grunnen er trykket inni bremsen.
Tilstanden skal undersøkes og testen repeteres. Frist er 10.03.2023.
Risting i bom:
2020 DNVGL-7977-2020 rapport punkt 7.06 med graderingen RC:
Kraftig slag og rysting oppstår i hydrauliske systemet når kranoperatør
slutter å "legge bom". Dette oppstår uansett om bom bevegelsen
"ned" skjer sakte eller fort. Forholdet skal undersøkes og eventuelt avklares.
Frist for utbedring er: 09.02.2021.
2021 - DNV-8175-2021 rapport punkt 7.06 med graderingen RC:
Kraftig slag og rysting oppstår i hydrauliske systemet når
kranoperatør slutter å legge bom. Dette skjer om bom bevegelsen
ned skjer sakte eller fort. Forholdet må undersøkes og avklares: Tidsfrist: 31.12.2021.
2022 - DNV-8358-2022 rapport punkt 7.06 med graderingen RC:
Kraftig slag og rysting oppstår i hydrauliske systemet når
kranoperatør slutter å legge bom. Dette skjer om bom bevegelsen ned skjer sakte eller fort.
Forholdet må undersøkes og avklares: Tidsfrist: 31.12.2022.
Hjemmel
Analyse av arbeidsmiljøet
Beskrivelse
Aker BP hadde ikke utført helhetlige arbeidsmiljøanalyser for NUI-personell som arbeider på Tambar og selskapets øvrige NUI-er.
Begrunnelse
Helhetlige vurderinger
- WEHRA (Working Environment Health Risk Assessment) er Aker BPs hovedverktøy for overordnede arbeidsmiljøkartlegginger. WEHRA for SWAT-teamet omfattet imidlertid ikke en vurdering av samlet risiko, verken knyttet til de enkelte arbeidsmiljøfaktorene, eller for gruppen som helhet.
- WEHRA for SWAT-personell omfattet på tilsynstidspunktet kun aktiviteter på Tambar. WEHRA for aktiviteter som utføres på de andre NUI-ene var påbegynt, men ikke ferdigstilt.
- WEHRA for SWAT-teamet var i liten grad supplert med eksponeringsmålinger eller -vurderinger av støy. Det var gjennomført én støyeksponeringskartlegging av SWAT-teamet ved arbeid på Tambar i 2020. Denne var imidlertid kun gjennomført over ett enkelt skift, og omfattet kun NUI-formann, i tillegg til wirelinepersonell og commission team.
- Transport med helikopter til og fra Tambar var ikke inkludert som en aktivitet i WEHRA for SWAT-teamet.
Organisatorisk og psykososiale vurderinger
- I spesifikasjonen Krav til arbeidsmiljø i operasjon står det under 8.6 Psykososialt arbeidsmiljø, at arbeidsmiljøet skal analyseres systematisk ved organisatoriske endringer. I Prosedyre for kartlegging og risikovurdering av arbeidsmiljø i Aker BP står det i 4.1.1 at risikoeier er ansvarlig for å vurdere behov for risikovurdering blant annet ved endringer i arbeidsmiljøet f.eks. organisatoriske endringer. Vi kan ikke se at det er gjort risikovurderinger ved de endringer som er gjort mht. SWAT/SMART personell som arbeider fast opp mot NUI-ene. Det kommer ikke klart frem i prosedyren hvem som er risikoeier i denne sammenheng. Under intervjuer i tilsynet kom det frem ulike meninger om hvem risikoeier var, se også forbedringspunkt 5.2.4.
- Aker BP holder på å utvikle et bedre verktøy for å styre og kartlegge organisatorisk og psykososialt arbeidsmiljø (OPA), og har høsten 2022 meldt tilbake til Ptil at dette skal være ferdigstilt i 2023. Selskapet har i flere år benyttet seg av faste og standardiserte PULS målinger (styrt av personalavdelingen P&O) med flere spørsmål som berører OPA. Disse målingene var gjennomført for både SWAT og SMART personell. I tilsynet så vi på siste måling som viste at disse gruppene skårer lavere enn selskapet totalt på flere av spørsmålene. Spesielt lav skår har personell i SWAT gruppen, hvilket innebærer at de svarer mer kritisk på blant annet lederstøtte, beslutningstøtte og kompetanse enn resten av selskapet. Vi kunne ikke se at det var en styrt eller dokumentert oppfølging av funnene.
Det forelå ikke en samlet oversikt over arbeidsmiljørisiko, inkludert organisatorisk og psykososial risiko, for NUI-personell.
Hjemmel
Samordning av ansvar og myndighet
Beskrivelse
Ansvar og myndighet var ikke tilstrekkelig samordnet for å gi en helhetlig oversikt over arbeidsmiljørisiko for utøvende NUI-personell, slik at viktige bidragsytere til risiko ble holdt under kontroll både enkeltvis og samlet.
Begrunnelse
Oppfølging av arbeidsmiljørisiko for NUI-personell var delt mellom mange ulike stillinger som i tillegg var spredt mellom ulike felt og hav/land. Mangelfulle helhetlige arbeidsmiljøanalyser (ref. avvik 5.1.3) kombinert med fragmentert ansvar for oppfølging ga NUI-personell og deres linjeledere mangelfull oversikt over helserisiko.
- Det var uklart hvem som hadde ansvar for operasjonell oppfølging av gruppens arbeidsmiljørisiko. Arbeidsplassen til NUI-personell var spredt ut på seks normalt ubemannede innretninger med ulike risikoforhold. Gruppens linjeleder (NUI D&V-leder) oppholdt seg der personellet hadde sitt nattkvarter og var dermed ikke fysisk til stede på arbeidsplassen. I henhold til stillingsbeskrivelsen for denne rollen skulle vedkommende blant annet kvalitetssikre og risikovurdere operasjonelle planer, inkludert samarbeid med leverandører og annen tredjepart. Dette innebar også et godt og proaktivt samarbeid mellom hav og land for prioritering og tidlig identifisere risiko. Det kom frem i intervju at det var lite bevissthet rundt dette ansvaret, og at oppfølging av arbeidsmiljø på NUI i stor grad var forventet fulgt opp av fagansvarlig (FA-NUI) og med støtte fra yrkeshygieniker.
- NUI-personell shuttlet daglig med helikopter til arbeidsplassen. Det var alltid med FA-NUI for gruppen. Det kom ikke frem i dokumenter eller intervju at FA-NUI hadde noen rolle når det gjaldt arbeidsmiljøoppfølging.
- NUI-personellet har organisatorisk tilhørighet til Valhallfeltet. Men aktivitetene styres fra enten Valhall- eller Ula-feltet avhengig av hvilket felt NUI-en tilhører.
Plattformledelsen for de to ulike feltene (områdeeiere) avgjør hvilke aktiviteter som skal utføres på den enkelte NUI, og eier risikoforholdene om bord. Det kom ikke tydelig frem hvem som planlegger og overvåker aktivitetene basert på område- og oppgave-eksponering.
Siste halvannet år har gruppen ikke hatt sitt nattkvarter på Valhall, men på en flyttbar innretning hvor også NUI D&V-leder har hatt sin kontorplass. Dette medfører at de sjelden har kontakt med områdeeierne utover digitale møter.
- HMS personell (blant annet feltenes offshore sykepleier og HMS-koordinator, samt feltenes dedikerte yrkeshygieniker og ergonom) som skal følge opp NUI-personell både offshore og fra land er mange og kommer sjelden ut på selve arbeidsstedet for gruppen. Det ble under oppsummeringsmøtet informert om at det er satt inn en midlertidig ekstra HMS-koordinator kalt Safety Coach for SWAT-personell de siste årene. Det kom frem at denne ikke hadde en egen stillingsbeskrivelse, men at stillingen skulle bidra til større «nærvær i felt», dvs. følge opp aktiviteter gjennom OBS-samtaler og verifikasjoner. Det ble opplyst om at stillingen ikke hadde overtatt oppgaver eller ansvar fra feltenes HMS-koordinator eller FA-NUI.
Hjemmel
Kjemisk helsefare
Beskrivelse
Det var ikke sørget for at kjemisk eksponering ved uttak av oljeprøver var så lav som mulig.
Begrunnelse
- Prøvetakingspunktet for oljeprøver var utformet slik at det innebar en risiko for eksponering for hydrokarboner, deriblant benzen, som er klassifisert som kreftfremkallende. Kreftfremkallende kjemikalier skal, så langt det er teknisk mulig, håndteres i lukket system. Hvis dette ikke er mulig, skal det sørges for at eksponeringen blir så lav som mulig, og på et fullt forsvarlig nivå. Det hadde blitt gjennomført en modifikasjon av prøvetakingspunktet ved å installere en ejektor og et pleksiglass, men plasseringen og løsningen innebar fortsatt en eksponeringsrisiko.
- Selskapet hadde selv påpekt dette forholdet i forbindelse med arbeidsmiljøbefaring/-kartlegging på Tambar i 2020. Det ble under tilsynet opplyst om at det forelå planer for ytterligere utbedringer av prøvetakingspunktet, men det var uklart hva den planlagte utbedringen ville omfatte.
Henvisning til annet regelverk
Forskrift om utførelse av arbeid § 3-11 om særlige tiltak ved arbeid med kreftfremkallende eller mutagene kjemikalier, første ledd
Lagring av kjemikalier
Beskrivelse
Det var ikke sikret at kjemikalier ble oppbevart og merket på en fullt forsvarlig måte.
Begrunnelse
- Kjemikalier ble oppbevart spredt og i områder/skap som ikke var tiltenkt kjemikalielagring, bl.a. i skap i mekanisk verksted og i kranpidestall.
- Kjemikalieskap manglet ventilasjon.
- I kjemikalielager på toppdekk ble det observert drypptrau som var fylt med vann, og som dermed ikke kunne oppfylle tiltenkt funksjon i en eventuell lekkasjesituasjon. Videre var flere kjemikaliebeholdere med etsende kjemikalier plassert rett på dørken.
- Det ble observert flere kjemikaliebeholdere med merking i henhold til utgått regelverk for klassifisering og merking av kjemikalier (DPD), blant annet i mekanisk verksted og kjemikalieskap på værdekk. Det ble også observert flere beholdere uten etikett, som kun var merket med kjemikalienavn skrevet med tusj.
- Det ble observert flere postkasser med laminerte kopier av sikkerhetsdatablad for kjemikalier, blant annet i mekanisk verksted og utenfor kjemikalieskap på værdekk. Flere av sikkerhetsdatabladene var av eldre dato. Det var uklart hvem som hadde ansvar for å holde disse oppdaterte.
- Mangler vedrørende kjemikalielagring var påpekt i rapport etter arbeidsmiljøbefaring/kartlegging på Tambar i 2020, men forholdene var fortsatt ikke utbedret. Det ble opplyst om at de var planlagt en kjemikalierydding/-gjennomgang på Tambar i løpet av Q4 2022. Det var imidlertid uklart om denne gjennomgangen kun ville omfatte en sjekk av kjemikaliebeholdningen opp mot selskapets stoffkartotek, eller om en mer helhetlig gjennomgang av kjemikaliebeholdning og lagringsforhold ville bli gjennomført.
Hjemmel
Henvisning til annet regelverk
Forskrift om utførelse av arbeid § 3-7
Forskrift om klassifisering, merking og emballering av stoffer og stoffblandinger (CLP-forskriften)