Mangelfull klassifisering
Beskrivelse
Deler av systemer og utstyr på Skarv er mangelfullt klassifisert med hensyn til konsekvensene for helse, miljø og sikkerhet av potensielle funksjonsfeil.
Begrunnelse
Vår verifisering i vedlikeholdssystemet SAP og andre systemer viste blant annet:
- Mangelfull funksjonsinndeling, redundansgrader på systemnivå og utstyrsnivå.
- Det var mer enn 10 000 Tag på Skarv som ikke var kritikalitetsvurdert. Tredjepart verifikasjon og intern rapport på SMART vedlikehold viste også mangler ved blant annet klassifiseringen.
Utstyr har fått ulik funksjonsviktighet (kritikalitet) i barriereanalysen og konsekvens-klassifiseringen, for eksempel:
- Flere branndører var gitt lav kritikalitet, selv om de var sikkerhetskritiske og hadde SCE (Safety Critical Element) kode.
- Nødlys var definert som barriere, men hadde klassifisering «medium».
Vi ble presentert en ny revisjon av klassifisering av utstyr, som gjennomgikk kvalitetssikring. Den funksjonen vi ble vist, hadde ikke beskrevet sviktmodier (virker ikke / virker feil). Analysen viste ikke hva feilfunksjon eller bortfall av funksjonen ville føre til. Beslutningsgrunnlaget for ny klassifisering beskriver heller ikke basis for nedtrekkingsmenyene som er anvendt.
Hjemmel
Mangelfullt vedlikeholdsprogram
Beskrivelse
For noe utstyr var det mangelfull forebygging av sviktmodi som kan utgjøre en helse-, miljø eller sikkerhetsrisiko.
Begrunnelse
RBA gruppen (SKA-80-GF-316SS-1) hadde identifisert tre skademekanismer, hvorav to ble fulgt opp med inspeksjonsprogram på 144 måneders intervall, mens den tredje hadde fått 24 måneders intervall iht. analysen. Den hadde ikke aktivt inspeksjonsprogram og hadde ikke hatt inspeksjon siden 2014/2015. Følgelig ble intervallet ikke fulgt opp. Dette var ikke blitt identifisert som en mangel. Flere av inspeksjonsresultatene i 2014 viste til at ISO ikke fantes og at inspeksjon ikke ble gjennomført på flere rørlinjer i denne RBA gruppen.
Vår verifisering i felt viste at:
- Flere EX-håndlykter manglet vedlikeholdsprogram.
- En løs slange fra 2015 som brukes ved nødlossing manglet vedlikeholdsprogram og var heller ikke merket med årets farge. Slangen fra 2015 skulle vært byttet etter to år, eventuelt etter tre år dersom tilstanden til slangen ble vurdert som god iht. egen prosedyre.
- Tetningsleppen på turreten har gått i stykker flere steder. Det indikerer at vedlikeholdsprogrammet ikke er justert iht. sviktmodi og sviktfrekvens. Tetningsleppen har vært byttet før, og har årlig inspeksjon.
- To løpekatter i voiden ved turret var hengt opp på bjelke. Vi kunne ikke se årets farge på dem.
- Personellbeskyttelse på en varm linje er skadet i området svivel 2. Feilen var ikke rapportert og manglet notifikasjon i vedlikeholdssystemet.
- En ventil hadde åpning i isolasjonen, slik at vann vil kunne trenge inn. Det var ikke innrapportert.
- En container har stått i flere år i felt som midlertidig utstyr. Den var ikke registrert og fulgt opp i vedlikeholdssystemet.
- En bærbar varmer fra tredjepart hadde ukjent vedlikeholdsstatus.
- Nødlys i container lyste rødt på batteriet som indikerte at batteriet ikke virket. Feilen var ikke rapportert og manglet notifikasjon i vedlikeholdssystemet.
- Flere arbeidslapper som indikerte feil på utstyr selv om arbeid var utført.
- Ved en rørlinje ble det observert en ‘må repareres’ lapp. Tildelt korrigerende arbeidsordre KAO 110616 beskrev korrosjon. Gjennomgang i vedlikeholdssystemet viste funn av korrosjon fra 2013. I Workmate viste denne jobben en planleggingsstart den 5.7.2020 med estimerte 582 timer. Jobben hadde status 275 (planlegging onshore). Denne jobben var ikke sluttført (status 300) i Workmate. Det ble heller ikke funnet tilsvarende jobb i SAP. Status var usikker.
- Flere lapper uten signatur (inert gass generator).
- Car seal system. Flere steder var implementering av car seal utført på en måte som ikke sikret ventilene i rett posisjon.
- Gass booster pumpe bærbar. PSV skilt hadde falt av.
I prosedyre EBPN 001 “Inspeksjon av EX utstyr” står det at utstyr som inspiseres skal merkes på en varig måte som vises i minst 10 år. Vår verifikasjon viste at lite utstyr var på merket på den måten.
PSV-en til gass booster pumpe var byttet i 2019 uten at dette var registrert i vedlikeholdssystemet (SAP). Dette kom frem av en endringsmelding. Endringsmeldingen inneholdt også en aksjon om å re-sertifisere PSV-en. Det har vært manglende merking og mangelfullt vedlikeholdsprogram siden utstyret kom om bord i 2012.
For noen PSVer var det ikke samsvar mellom den gjennomførte kritikalitetsklassifiseringen av PSVer og tabell 2 i dokument “Maintenance and Test Concepts 53-000273 Att. 12” for PSVer. Noen PSVer hadde høy kritikalitet, men hadde ikke høy kritikalitet (Consequence of Failure) iht. tabell 2 i dokumentet.
Vår verifisering i systemet viste at en arbeidsordre for funksjonstesting av sikkerhetskritisk utstyr var ferdigstilt, uten at alt utstyr var testet. Det utstyret som ikke var testet, fikk dermed ikke videre oppfølging.
Hjemmel
Mangelfull planlegging og prioritering
Beskrivelse
Kriteriene for setting av prioritet med tilhørende tidsfrister for utføring av de enkelte vedlikeholdsaktivitetene tar i liten grad hensyn til klassifiseringen.
Begrunnelse
Vi observerte eksempler på at notifikasjoner ble gitt lavere prioritet enn hva tilhørende kritikalitet på utstyret tilsier. Det kunne heller ikke vises til spesifikke vurderinger som grunnga den gitte prioritering. Selskapet bruker feiltilstand (sviktmodie) med inndeling død (virker ikke), syk (virker delvis) og uvel (virker med små eller lite påvirkning av funksjonen).
Vi viser til følgende eksempler:
- Notifikasjon “Skadet seal på turreten” har fått medium prioritet. Den var registrert med sviktmodi uvel. Den var funksjonsmessig død under vår befaring.
- Arbeidsordre “Lekkasje gjennom MCT brattberger”. Sviktmodi rapportert som Notifikasjonen og arbeidsordren ble registrert mot en administrativ tag som ikke var klassifisert. Tilhørende katalog-profil hadde derfor ikke relevante sviktmodier for rapporteringen.
- Vi har sett at arbeidsordre fikk lavere prioritet basert på at en bruker redundans som ikke ligger til grunn i konsekvensklassifiseringen f.eks. håndpumpe (65-px-521) og lys. Utstyret slik det er registrert i SAP har ikke fått tildelt redundansgrader.
- To rømningsdører manglet nødhendel iht. en innrapportert notifikasjon. Arbeidsorden har fått lav prioritet. De er registrert med uvel i SAP.
- EX inspeksjoner er definert som en barrierejobb (TBAR). En spesifikk jobb var ikke gitt koden CRW. Som konsekvens ble jobben ikke vist i selskapets system for å ha oversikt over jobber på barrierer (barriere view point).
Videre så vi i våre verifikasjoner at notifikasjoner var knyttet til administrativ tag. Disse var ikke kritikalitetsvurdert. Notifikasjoner tilknyttet barrierer blir dermed ikke synlige i selskapets system for oppfølging av barrierer (barriere view point). Se også forbedringspunkt 5.2.2 om barriere.
Hjemmel