Manglende funksjonsprøving på BOP styresystemer
Beskrivelse
Styrepanel for skjærventilen i kontrollrom hadde ikke blitt funksjonsprøvd.
Begrunnelse
"Ringhorne Well Control Response Plan" (brønnkontrollprosedyren) beskriver at BOP kan opereres fra fire ulike lokasjoner, men prosedyre for funksjonstesting omtaler ikke panel i kontrollrom. Styrepanel i kontrollrom var ikke funksjonstestet. Det var uklart blant ledende personell hvilken funksjon BOP panelet i kontrollrommet hadde.
Hjemmel
Mangelfulle prosedyrer og kjennskap til prosedyrer
Beskrivelse
Det var ikke sikret at prosedyrer ble utformet og brukt slik at den oppfylte sine tiltenkte funksjoner.
Begrunnelse
Under intervjuer kom det frem at det var uklart for flere hvilke dokument som er brodokument for brønnkontroll prosedyren mellom Vår Energi og KCAD. Det var også mangelfullt kjennskap til MPD prosedyren, såkalt "MPD operating manual" blant enkelte involverte personell. Informasjon fra intervjuene avdekket uklarhet blant personell om hvilken brønnkontrollprosedyre som var gjeldende.
Brønnkontroll prosedyren beskriver et prosjekt som ikke var etablert. Oppgradering av shear-ram poslocksystem, omtalt oppgradering i Vår Energi sin brønnkontroll prosedyre var ikke etablert.
Hjemmel
Mangelfull etablering og oppfølging av kompetansekrav innen brønnkontroll
Beskrivelse
Det var ikke sikret at alt personell til enhver tid hadde nødvendig kompetansen innen brønnkontroll for å kunne utføre aktivitetene i henhold til helse-, miljø- og sikkerhetslovgivningen.
Begrunnelse
Det var ikke klart om alt personell med oppgaver av sikkerhetsmessig betydning i planlegging, gjennomføring og oppfølging av bore- og brønnaktiviteter, hadde nødvendig brønnkontrollkompetanse og hvordan slik kompetanse var vurdert, etablert og ble fulgt opp.
- Dokumentgjennomgang av referanser til krav til brønnkontrollkompetanse (ref. dokument: «Procedure Ringhorne Well Control Response Plan», Vår Energi, r02, oktober2020), viste at tilviste retningslinjer i regelverket ikke var fullt ut vurdert eller ivaretatt.
- Det kom frem av flere intervjuer at det var uklart hvordan operatøren vurderte, etablerte og fulgte opp krav til brønnkontrollkompetanse for enkelte relevante stillinger.
- For enkelte stillinger i utføringen av operasjonene på innretningen var det spesifisert ulike roller knyttet til brønnkontroll (ref. dokument: «Procedure Ringhorne Well Control Response Plan», Vår Energi, r02, oktober2020). Gjennom intervjuer på innretningen kom det frem at enkelte av disse stillingene ikke hadde nødvendig krav til brønnkontrollkompetanse for å kunne ivareta sine spesifiserte roller og det var uklart om de som innehar disse stillingene ble fulgt opp/verifisert for en slik rolle.
Hjemmel
Mangelfull utforming av brønnkontrollutstyr
Beskrivelse
BOP paneler på innretningen kunne ikke verifisere funksjonen til skjærventilen (Shear boost) på BOP.
Begrunnelse
Manglende strømningsmåler ved aktivering av skjærventilen ved bruk av 5000 psi flaskebankkrets. Aktivering av skjærventilen ved bruk av 5000 psi flaskebankkrets anses som den siste ultimate barrierefunksjonen i BOP. Det er imidlertid ingen strømningsmåler tilgjengelig for å verifisere funksjonen.
Hjemmel
Mangelfull kommunikasjon og informasjon
Beskrivelse
Nødvendig informasjon om spesifikke aktiviteter om bord var ikke blitt tilstrekkelig formidlet til relevante personell på land til rett tid. Det var mangelfulle informasjons- og kommunikasjonssystemer som i tilstrekkelig grad ivaretok behovet for formidling av informasjon.
Begrunnelse
Dataoperatører som har også ansvar for volum kontroll ombord deltar ikke på prejobb møter i boring. Dataoperatørene mister den muligheten til å tilegne seg viktig informasjon før operasjonene starter.
Det er nevnt av flere at det er utfordringer (dårlig og svak lyd kvalitet) med radio og telefon når det gjelder kommunikasjon med dataoperatør på land. Dataoperatørene på land manglet tilgang til CCTV av boredekk og siktemaskin rommet (shaker-rom). Dette kan medføre at viktig informasjon ikke når personell på land til rett tid.
Det ble også avdekket i intervjuene at ikke alt personell hadde kjennskap til hvem som var verneombud om bord.
Hjemmel