Mangler i system for å sikre kompetanse til nytt personell i enkelte innsatslag
Beskrivelse
Mangler i sikring av nødvendig kompetanse til nye livbåtførere og MOB-personell.
Begrunnelse
Under intervjuer og forespørsel om dokumentasjon så ble vi informert om at det ikke fantes et system for å sikre lokalkjennskap mhp. livbåt og MOB-båt. Slik opplæring blir ofte referert til som «OJT» («on the job training»). Det var derimot omfattende OJT for andre innsatslag f.eks. søk- og redningslag, hvor OJT-programmet var fullført etter ett år.
Hjemmel
Trening i håndtering av enkelte fare- og ulykkessituasjoner
Beskrivelse
Innretningsspesifikk trening på nødvendig håndtering av enkelte fare- og ulykkessituasjoner synes mangelfull.
Begrunnelse
I dokumentgjennomgang og intervjuer ble det observert at det ikke var kjennskap og/eller ble trent på følgende:
- Evakuering av kranfører med båre fra krankabin ved behov for medisinsk assistanse. Dette var utfordrende som følge av vanskelig båretransport via de ordinære tilkomstveiene til og fra krankabinen.
- Håndtering av evakuering med «lukket system» i livbåter.
- Innhold i livbåtens overlevelsesmanual (der blant annet ovennevnte omhandles).
Med «lukket system» menes evakuering der all lufttilførsel til livbåten stenges, og lufttilførselen skjer via livbåtens eget trykkluftsystem. Dette systemet benyttes dersom det er hydrokarboner til stede eller væskebrann på sjøen under evakueringen. Utløsningen av intern luft medfører høyt støynivå og det er kritisk at lufttilførsel utenfra åpnes før trykkluften tar slutt.
Det følger en overlevelsesmanual med livbåtene. Denne var ikke kjent blant livbåtmannskapet.
Hjemmel
Manglende system for oppfølging av interne krav
Beskrivelse
Det var mangler i prosessen med oppfølging av interne krav med hensyn på frafall fra treningssesjoner.
Begrunnelse
I dokumentgjennomgang og intervjuer ble det observert at det var mangler i prosessen med å følge opp registrert frafall fra treningssesjoner. Når det gjelder beredskapsledelsen så ble heller ikke frafall registrert fra to-ukentlige treninger (skrivebordsøvelser).
Interne krav tilsa at som hovedregel skal frafall fra treningsmoduler erstattes med gjennomgang på et senere tidspunkt. Dette var knyttet til om personen var om bord men ikke deltok og det var ikke spesifisert noe krav dersom personen var borte hele turen.
Vi ble informert om at frafall ble tatt opp i møter, men at behovet for kompenserende trening eller andre tiltak ikke ble dokumentert. I praksis har det ikke blitt gjennomført ekstra trening for å kompensere for frafall. For førstehjelpslaget ble ingen ekstra trening gitt for frafall av moduler, men kompetansenivået for den enkelte og konsekvenser for den totale beredskapen som følge av frafallet ble vurdert av sykepleier
Hjemmel
Plassering og utrustning av brannstasjoner
Beskrivelse
Det er usikkert om det var tilstrekkelig brannmannsutstyr for sikker og effektiv bekjempelse av brann. Det synes også å være forbedringspotensial i hvordan brannmannsutstyret oppbevares på forsvarlig og egnet måte slik at det er klart til øyeblikkelig bruk.
Begrunnelse
Under befaring om bord ble det gjort følgende observasjoner:
- Brannstasjonene i område C11 og C13 var begge på samme dekksnivå og utendørs. Det er usikkert om begge brannstasjonene (C11 og C13) kan bli utilgjengelig samtidig ved tilstedeværelse av hydrokarboner og/eller røyk.
- På en av de to brannstasjonene var ikke utstyret klargjort til bruk. C11 var definert som «hovedstasjon» og C13 som reserve, der utstyret ikke var klargjort til bruk og det var mindre tilgjengelig reserveluft. I C13 var utstyret til helikopterdekkmannskapet klargjort til bruk, ikke søk og redningslag sitt utstyr.
Hjemmel
Plassering av brannskap ved helikopterdekket
Beskrivelse
Det var usikkert om plassering av brannskap tilrettela for sikker og effektiv bekjempelse av brann og redning av personell.
Begrunnelse
Under befaring om bord ble observert at brannskapet ved helikopterdekket var plassert slik at det ville vært utilgjengelig ved enkelte vindretninger dersom brannvannsystemet var blitt utløst på helikopterdekket.
Hjemmel
Mangler relatert til vedlikehold av beredskapsutstyr
Beskrivelse
Vedlikehold av beredskapsutstyr synes mangelfult.
Begrunnelse
På verifikasjonsrunden om bord ble det gjort følgende observasjoner:
- Enkelte skap til brannhydranter var i dårlig forfatning, f.eks. F21-HKW-40.
- Brannhydrant (F21-HKW-31) var påført to merkelapper med datoer hhv. februar og mars 2017 der det var påpekt ytelsesbegrensninger ved redusert skumkapasitet. I gjennomgangen i vedlikeholdssystemet kom det fram at denne saken var korrigert, verifisert og lukket.
- I livbåt 2 (type FF48) ble det observert olje på seterygg og dørk på verifikasjonsrunden 14. juni, noe som antas å komme fra beholder til utpumpingsmekanismen. I de to siste to-ukentlige verifikasjonene (siste gjennomført 15. juni) i vedlikeholdssystemet (STAR) var dette ikke registrert. Denne to-ukentlige vedlikeholdsaktiviteten inneholdt sjekk av oljebeholderen for utpumpingsmekanismen og tilhørende utstyr.
Hjemmel
Evne til redning og rask og effektiv evakuering
Beskrivelse
Det syntes som om det var manglende effektivitet i evnen til raskt å identifisere personell som eventuelt er vil være savnet ved mønstring.
Begrunnelse
I beredskapsanalysen og i intervjuer kom det fram at selskapet har endret praksis for å klare et strengt ytelseskrav i forbindelse med POB (personell om bord) – kontroll på 10 minutter. Begrunnelsen i beredskapsanalysen er at registrering av navn ved mønstring utgjorde en flaskehals ifm. rask POB-kontroll. Den endrede praksisen består i å telle antall personer fremfor å identifisere den enkelte med navn. Dersom man under opptelling ikke oppnår riktig numerisk POB vil et nytt opprop og registrering av navn foregå.
Etter vår erfaring medfører denne type personellkontroll en forsinkelse i å identifisere hvem som er savnet og dermed iverksette søk i de områder det er mest sannsynlig at disse personene oppholder seg i. Se også granskningsrapport etter dødsulykken på COSL Innovator i 2015 (https://www.ptil.no/tilsyn/granskingsrapporter/2016/cosl-drilling---cosl-innovator---gransking-av-dodsulykke/ ).
Hjemmel