Eksplosjonsverndokumentet
Beskrivelse
Eksplosjonsverndokumentet var ikke blitt oppdatert etter vesentlige endringer.
Begrunnelse
Selskapet hadde utarbeidet eksplosjonsverndokument som korrektivt tiltak etter driftstilsyn med elektriske anlegg på Stureterminalen i 2018, kapittel 5.1.1. Eksplosjonsverndokumentet var utarbeidet med basis i en kombinasjon av eksisterende risikovurderinger, dokumenter og andre tilsvarende rapporter. Det ble registrert at dokumentet ikke var basert på gjeldende revisjoner av disse. Selskapets kunne ikke vise til rutiner som sikret oppdatering av eksplosjonsverndokumentet iht. kravene i regelverket. Det ble videre registrert følgende:
- Sikkerhetsstrategi ivaretok ikke gjeldende løsninger for tennkildekontroll.
- Alle identifiserte mangler («gap») beskrevet i sikkerhetsstrategi ble ikke systematisk fulgt opp.
- Beredskapsanalyse ivaretok ikke potensielle hendelser relevant for elektriske biler med litium-ion batterier som ble benyttet i anlegget.
Henvisning til annet regelverk
Forskrift om helse og sikkerhet i eksplosjonsfarlige atmosfærer § 9 om eksplosjonsverndokumentet
Tennkildekontroll
Beskrivelse
Manglende oppfyllelse av krav til utstyr som brukes i eksplosjonsfarlig område og manglende tiltak for å redusere sannsynlighet for antennelse av utstyr under unormale situasjoner der eksplosjonsfarlige atmosfære kan forekomme utenfor klassifisert område.
Begrunnelse
- Manglende utkobling ved gassdeteksjon av utstyr som kan utgjøre en tennkilde i umiddelbar nærhet til klassifisert områder. Verifikasjoner og testing i Vestprosess ventilanlegg viste at det var installert ulikt utstyr som ikke var i ex utførelse og som ikke stengte ned ved gassdeteksjon, inklusiv stikkontakt.
- Manglende tetting av deksel til Ex fordelingstavler, det er en forutsetning for sikker bruk og Ex integriteten til fordelingstavlene at disse er tette.
- Ved tap av overtrykk i tavlerom ved kai 1, skal kontrollrom gi beskjed til uteoperatør om å sjekke om dør må lukkes. Ved test på tap av overtrykk tok det 15 minutter før svekkelsen ble korrigert. Equinor kunne ikke dokumentere at responstiden er tilfredsstillende for å redusere sannsynlighet for antennelse ved gass på avveie.
- Degradert Ex motor i skumanlegg kai 1 hadde ikke korrektiv arbeidsordre i vedlikeholdssystemet.
- Ved sjekk av spjeld, verifiseres disse ikke som beskrevet i vedlikeholdsprogram. Man sjekker kun indikasjon på at spjeld er lukket, ikke at spjeld fysisk er lukket.
Hjemmel
Planlegging og vurdering av risiko for svekkelser til nødkraftforsyningen
Beskrivelse
Manglende planlegging og vurdering av risiko for svekkelser til robusthet og pålitelighet for å sikre at nødkraftanlegget er egnet til den forutsatte bruken.
Begrunnelse
Ved å installere lysbuevern i nødkraftsystemet for å redusere hendelsesenergien, har man introdusert en ny automatiske utkoblingsfunksjon som vil kunne gi avbrudd i nødstrømkilden. Lysbuevernet vil også kunne forårsake ikke selektiv utkobling ved feil.
Hjemmel
Nødlysanlegg
Beskrivelse
Mangelfull utforming av nødlysanlegg for å sikre nødvendig belysning dersom hovedbelysningen faller ut.
Begrunnelse
- Nødlysanlegg dekket ikke alle relevante deler av anlegget. Åpne områder i anlegget hadde dekning fra lyskastere plassert i tårn. Disse var forsynt fra hovedkraft/reservekraft, og ville følgelig ikke gi belysning ved kraftutfall. Dermed var det større områder på anlegget, som blant annet omfattet rømningsveier, mønstringsområder og andre viktige områder for relevante scenarioer, som ikke var dekket av nødlysanlegget.
- Det kunne ikke vises til at lysstyrke (lux), ved utfall av kraftsystemet, ga nødvendig belysning til å kunne utføre operasjonelle barrierefunksjoner. På forespørsel kunne ikke selskapet vise til at det var utført vurderinger av hva som vil være nødvendig belysning i kritiske områder («critical task areas») ved utfall av kraftsystemet eller hvilke områder som ville være kritiske. Det var definert noen generiske krav i kravdokument som ikke fremstod tilpasset for alle slike områder.
Hjemmel
Kartlegginger og vurderinger
Beskrivelse
Manglende vurderinger for å sikre det nødvendige beslutningsgrunnlaget for å ivareta helse, miljø og sikkerhet.
Begrunnelse
Det var vanskelig å høre beskjeder som ble gitt gjennom høyttalersystem ved test av alarm og kommunikasjon i møterom D&V bygg. Equinor kunne ikke fremlegge dokumentasjon på vurderinger når det gjelder dekningen av høyttalersystem, og om dette dekker operasjonelle behov, aktiviteter og definerte fare- og ulykkessituasjoner.
Det var ikke utført kartlegging og vurderinger for å sikre tilstrekkelig deteksjonspunkter og riktig valg av teknologi for branndeteksjon (flamme, røyk og varme) i anlegget.
Hjemmel
Kontrollrom
Beskrivelse
Mangler ved utforming av skjermbasert utstyr for å redusere faren for feilhandlinger som kan ha betydning for sikkerheten. Mangler ved opplæring i sikkerhetsmessige forhold relevant for kontrollromsoperatør.
Begrunnelse
Det skjermbaserte systemet for brann og gass i kontrollrommet, viste at Vestprosess ventil ligger i SCUP anlegget. Denne lokasjonen stemmer ikke med faktisk plassering. Kontrollromsoperatør hadde manglende opplæring og kjennskap til funksjon «fjerne alle isoleringer» på CAP panel til sikkerhetssystemer i kontrollrom.
Hjemmel
Oppfølging av midlertidig utstyr
Beskrivelse
Mangelfull oppfølging av midlertidige anlegg, systemer og utstyr slik at disse utformes robust og på enklest mulig måte, og manglende etterlevelse av interne krav.
Begrunnelse
Ved verifikasjon i område hvor det pågikk aktivitet med midlertidig anlegg, systemer og utstyr ble følgende registrert:
- Stureterminalen hadde ikke tilstrekkelig dekning av stikkontakter og/eller andre oppkoblingsmuligheter for strømtilførsel til midlertidige anlegg og utstyr i felt.
- Mangelfull utforming og installasjon av midlertidig anlegg mht. å sikre effektiv tennkildekontroll og elektrotekniske egenskaper. Eksempelvis var tennkildekontroll avhengig av menneskelige aksjoner (manuell utkobling) og lite hensiktsmessig plassert ift. portable gassdetektorer. Elektriske installasjoner var ikke forlagt/installert slik at disse var beskyttet mot eksterne påkjenninger.
- Vi fikk opplyst at utstyret hadde blitt spenningsatt før det var gitt tillatelse fra relevant personell i Equinor sin organisasjon.
- Maskinvakt som blant annet hadde ansvar for manuell tennkildeutkobling ved gassalarm hadde ikke fått fullverdig opplæring i utstyret som skulle overvåkes (portable gassdetektorer). I tillegg fremkom det at BES vakt (brann, entring og sikkerhets vakt), som ikke var norsktalende, hadde mottatt instruks kun på norsk språk. Equinor iverksatte umiddelbare korrektive tiltak for disse observasjonene.
Hjemmel
Elektriske installasjoner
Beskrivelse
Manglende vedlikehold for å sikre at utstyr og anlegg ivaretar sin funksjon, inklusiv sikkerhetsfunksjonen som for eksempel hindre antennelse grunnet svekket Ex integritet.
Begrunnelse
- Flere feilmonterte kabelinnføringer i felt som medførte svekket integritet.
- Feil ved antenneinstallasjon på substasjon 6, patentbånd av metall montert på antennens utstrålende del.
- Høyspenningsanlegg kapsling var ikke montert med alle påkrevde skruer, dette medførte hull i kapslingene.
- Manglende anordning, innfesting og festing av kabler i felt.
- Permanent bruk av forgreiningskontakter.
- Utstyr som ikke lenger var i bruk, var ikke jordet/isolert eller fjernet.
Hjemmel
Arbeid i og drift av elektriske anlegg
Beskrivelse
Mangler ved selskapets iverksettelse av nødvendige tiltak for å unngå fare- og ulykkessituasjoner knyttet til arbeid i og drift av elektriske anlegg.
Begrunnelse
Det ble registrert at prosedyrer som ble benyttet på anlegget ved kobling mellom inntakskilder ikke ivaretar gjeldende driftstilstand.
Mangelfull oppfølging/ansvarsforhold for adgangskontrollsystem for å begrense tilgang til elektriske substasjoner.
Hjemmel
Sikring mot innkobling
Beskrivelse
Manglende sikring mot innkobling, som fortrinnsvis skal skje gjennom låsing av betjeningsmekanismen.
Begrunnelse
Vi observerte at koblingsinnretninger som ble benyttet til frakobling i det elektriske anlegget, ikke var sikret mot innkobling med lås, selv om koblingsinnretningene var tilrettelagt for dette.
Hjemmel
Involvering av «ansvarshavende»
Beskrivelse
Manglende involvering og orientering av «ansvarshavende» i forhold som denne har ett særlig faglig ansvar for.
Begrunnelse
Ansvarshavende var ikke orientert om den enkelte elektroarbeider sin kompetanse innenfor blant annet elsikkerhet. Den anvendte praksis med deling av status mellom vedlikehold elektro og ansvarshavende, manglet oppdatert informasjon.
Hjemmel