Intern oppfølging, bemanning og kompetanse
Beskrivelse
Det var ikke fulgt opp at alle elementer i eget styringssystem var etablert og fungerte etter hensikten. Oppfølgingen bidro ikke i tilstrekkelig grad til å identifisere tekniske, operasjonelle eller organisatoriske svakheter, feil og mangler. Transocean hadde ikke tilstrekkelig bemanning og kompetanse for å sikre styring og kontroll over tekniske forhold.
Begrunnelse
Vår aktivitet avdekket en rekke forhold som ikke var fulgt opp på en god måte. Det vises til rapportens øvrige avvik og forbedringspunkt:
- Utfra våre observasjoner kom det frem at selskapet ikke i tilstrekkelig grad har planlagt slik at innretningen har blitt ivaretatt med hensyn til sikkerheten, herunder teknisk tilstand. Det var ikke blitt sørget for tilstrekkelig oppfølging av tekniske, operasjonelle og organisatoriske forhold relatert til barrierestyring, elektriske anlegg, instrumenterte sikkerhetssystemer og teknisk sikkerhet. Registrerte feil og mangler var også i stor grad systematisk betinget slik at disse var gjeldene fra område til område.
- Selskapet har ikke hatt tilstrekkelig bemanning og kompetanse tilknyttet innretningen for å gjennomføre nødvendige aktiviteter som sikrer styring og kontroll over forhold som angår sikkerheten. Dette omfatter både landorganisasjon og organisasjonen om bord som var tilgjengelig for oppfølging av innretningen. Bemanningen på innretningen fremstod ikke tilpasset innretningens egenart, tilstand eller driftsmodi. Samtaler og teknisk tilstand underbygget dette. Personell på innretningen opplevde at tiden og tilgjengelige ressurser ikke strakk til for å håndtere vedlikeholdet og driften av innretningen. Vi ble gjort oppmerksom på at det nå var tilgjengelig mindre støtte fra landorganisasjonen enn tidligere.
Hjemmel
Barrierestyring
Beskrivelse
Det var ikke fastsatt de strategiene og prinsippene som skal legges til grunn for utforming og bruk av barrierer, slik at barrierenes funksjon blir ivaretatt gjennom hele innretningens levetid. Det var ikke i tilstrekkelig grad etablert krav til ytelse til de konkrete tekniske, operasjonelle og organisatoriske barriereelementene som er nødvendige for at den enkelte barrieren skal være effektiv.
Begrunnelse
Det forelå ikke ytelsesstandarder som dekket alle relevante barrierefunksjoner, identifisert gjennom utført “bow-tie” prosess for innretningen. Selskapets barrierestyringsverktøy viste at det skulle knyttes ytelsesstandarder og treningsmatriser til “bow-tie” for å fastsette strategiene og prinsippene for den enkelte barriere. Vi fikk forklart at dette var gjennomført gjennom utvikling av en rekke SIL-vedlikeholdsprogram. Imidlertid var ikke disse dekkende for alle relevante barrierer og for å ivareta helheten til de enkelte barriereelementene. Det er vår vurdering at disse vedlikeholdsprogrammene ikke var egnet til formålet som Transocean la til grunn. Dette hadde igjen medført at det ikke var fastsatt og implementert nødvendige krav til ytelse for at den enkelte barrieren skal være effektiv.
Eksempelvis presenterte Transocean at det innenfor tennkildekontroll var definert SIL-program for rusningsvern. Det var imidlertid ikke definert SIL-program eller ytelseskrav for andre forhold som også er kritiske for at denne barrieren skal være effektiv, som ivaretakelse av elektriske produkter, varme overflater, statisk elektrisitet og annet. For passiv brannbeskyttelse og åpen drenering var det ikke definert noen SIL-program eller ytelseskrav. Det var i tillegg flere andre eksempler på barrierefunksjoner der det ikke var etablert SIL-program eller at dette var mangelfullt.
Knytningen mellom tekniske, operasjonelle og organisatoriske barriereelementer for at den enkelte barriere skal være effektiv var heller ikke klart definert. Tekniske, operasjonelle og organisatoriske ytelseskrav var ikke samordnet på en slik måte at samlet status for den enkelte barriere var kjent og/eller enkelt identifiserbar.
Vi viser ellers til avvik 5.1.4 - 5.1.10 for identifiserte svekkelser ved relevante barriereelementer, 5.1.12 for svakheter ved trening og øvelser, og 5.1.13 for identifiserte svekkelser ved selskapets SIL-program.
Hjemmel
Litium-ion batterianlegg
Beskrivelse
Ved installasjon av litium-ion batterianlegg var det ikke blitt valgt tekniske, operasjonelle og organisatoriske løsninger som reduserer sannsynligheten for at det oppstår skade, feil og fare- og ulykkessituasjoner. Den ansvarlige hadde heller ikke utført analyser som ga det nødvendige beslutningsgrunnlaget for å ivareta helse, miljø og sikkerhet.
Begrunnelse
Installeringen av litium-ion batterianlegg var mangelfullt dokumentert og utført. Det fremgikk av intervjuer at prosjekteringen og installeringen hadde vært utført med lite involvering av drifts organisasjonen. Det vises til følgende:
- Det var ikke utført en innretningsspesifikk risikoanalyse av design, konstruksjon og installasjon for aktuelle anleggsdeler. Det ble fremvist en risikoanalyse for batterikabinettene som skulle inngå i en slik risikoanalyse. Imidlertid registrerte vi at forutsetningene i denne ikke var fulgt. Det vises blant annet til at anleggsdelene var plassert i umiddelbar nærhet til rør med brennbar væske, og annet sikkerhetskritisk utstyr. Det var heller ikke installert aktiv- eller passiv brannbeskyttelse i rommene hvor anleggsdelene var blitt installert. Potensielle brannlaster og eksplosjonslaster som kunne oppstå var ukjent. Dermed var ikke potensiell global effekt på innretningen ved en hendelse i rommene klarlagt.
- Løsningen var mangelfullt dokumentert, jf. bokstav a, og det kunne ikke vises til samsvarserklæring som ivaretok prosjektering og installasjon.
- Installasjon av anleggsdelene var ikke ivaretatt av beredskapsanalyse for innretningen. Det forelå dermed ikke DFU eller tilsvarende for veiledning i håndtering av hendelser som kan oppstå i rom med litium-ion batterianlegg. Eksempelvis var det ikke installert overvåkningsmuligheter i rommene og det var ikke blitt sikret at bekledningen tilgjengelig på innretningen var motstandsdyktig ift. gasser som kan oppstå ved hendelser som omfatter litium-ion batterier.
- Det var ikke foretatt opplæring/kursing og trening av bemanningen om bord for å istandsette til å håndtere hendelser i rom med litium-ion batterianlegg.
Hjemmel
Tennkildekontroll
Beskrivelse
Mangelfull etterlevelse av krav til tennkildekontroll for å redusere faren for antennelse av eksplosjonsfarlig atmosfære.
Begrunnelse
Under tilsynet ble det avdekket mangelfull iverksettelse av nødvendige beskyttelsestiltak for å redusere faren for antennelse i eksplosjonsfarlige områder. Det kunne i liten grad vises til å være etablert en entydig strategi for å oppnå effektiv tennkildekontroll, eksempelvis:
a) Manglende kartlegging av potensielle tennkilder.
- Varme overflater; Manglet dokumentasjon på mulige varmeflater, for eksempel eksosrør fra hovedmaskiner, det var også ukjent for personell om bord om det var installert gnistfangere eller annen innretning for å hindre gnister fra forbrenningsmaskiner.
- Statisk elektrisitet; det manglet dokumentasjon på GRP dekksrister.
- Manglende kartlegging av elektromagnetiske bølger fra radio utstyr. Det var blant annet ikke kjent eller dokumentert hvilken utstrålt effekt man hadde fra antenner som kan eksponeres for hydrokarboner (eksempel; UHF systemet). Vi observerte en rekke antenner som var montert parallelt og svært nært stålstruktur. Vi identifiserte også en ikke Ex godkjent antenne montert i sone 2 rett utenfor borekabin på boredekk.
b)Vi observerte Ex utstyr som kraftplugg på livbåt og elektrisk jekketralle som ikke hadde unik identifikasjon (tag nummer). Det var dermed uklart hvordan disse følges opp med hensyn til å sikre Ex integriteten.
c)Vi observerte instrumenter i «Drilling LIR» og «Shaker LIR» eksempel flere differansetrykkmålere og FL/Drive instrument som var blitt nedklassifisert og merket med «Non-Ex». Dette uten at Transocean kunne vise til at utstyret stenger ned ved gass i området. Utstyret ville som en følge av nedklassifisering ikke følges opp med Ex inspeksjon.
d)Utstyr som ikke var godkjent for bruk i eksplosjonsfarlige områder var installert tett opptil klassifiserte områder. Det ble blant annet registrert utstyr med nærhet til potensielle utslippskilder hvor gassdeteksjonsdekning ikke nødvendigvis vil kunne detektere og initiere “bekreftet gass” før utstyret blir omgitt av eksplosjonsfarlig atmosfære. Det er vår vurdering at selskapets strategi og kriterier for installasjon av utstyr opptil klassifiserte områder var mangelfull.
e) Det ble utført lading av Ex truck innenfor eksplosjonsfarlig område (sone 2) på boredekk. Transocean kunne ikke vise til at denne aktiviteten ikke utgjorde en tennkilde. Trucken hadde merking som tilsa at denne kun måtte lades i egnede områder.
f) Det ble observert feil og mangler til Ex installasjoner både utendørs i naturlig ventilert område og innendørs. Eksempelvis:
- Exe Bokser til CCTV kamera på ankervinsj hadde ikke ivaretatt IP grad.
- Exe koblingsboks på utility stasjon wireline dekk hadde ikke blindplugger i ubrukte nipler. (manglende ivaretakelse av IP grad)
- I samme område åpnet vi også opp en Exe koblingsboks, denne inneholdt spenningsatt vanlig stikkontakt og ett tilkoblingspunkt for RJ45 CAT5 kabel. Utstyret var ikke egnet for installasjon i en Exe koblingsboks, og kunne utgjøre en tennkilde ved gass på avveie.
- Det var montert ett ikke Ex kamera i ROV landings kontainer (naturlig ventilert område). Kameraet var installert av tredjepart om bord og dermed ikke kjent for Transocean personell. Det var også uklart om denne isoleres ved hydrokarboner på avveie.
Videre vises det til manglende kontroll over utstyr som medbringes til potensielle eksplosjonsfarlige atmosfærer. Eksempelvis:
g) Det ble identifisert portabelt utstyr i felt som lommelykter og nettbrett som ikke var egnet for bruk i sone 1.
h) Manglende kriterier og instruks/informasjon om bruk av smartklokker/oppladbare klokker og lignende utenfor boligkvarteret.
For dette avviket jamfør også punkt 5.1.5 om ventilasjonsanlegg, punkt 5.1.8 om passiv brannbeskyttelse, og 5.1.11 om elektriske anlegg og installasjoner, som også beskriver observasjoner som bidrar negativt i forhold til effektiv tennkildekontroll.
Hjemmel
Ventilasjonsanlegg
Beskrivelse
Det var ikke iverksatt tiltak for å sikre at man til enhver tid har tilstrekkelig overtrykk i overtrykksområder.
Begrunnelse
Vi utførte to tester med tap av overtrykk i overtrykksområder i felt. For Drilling LIR og Shaker LIR hadde kontrollrom fått alarm, men det var ikke blitt iverksatt noen aksjoner som følge av dette. Det ble også registrert flere degraderte dører tilhørende overtrykksområder, jf. punkt 5.1.8 om passiv brannbeskyttelse.
Det kunne ikke dokumenteres at ventilasjonssystemet i boligkvarteret på innretningen var fulgt opp slik at systemet ga et overtrykk på 50 Pascal i forhold til omgivelsene. I kontrollrommet var det ikke anordnet alarmer eller tilsvarende for å kunne overvåke et eventuelt tap av overtrykk.
Hjemmel
Selektivitet for anlegg avbruddsfri strømforsyning (UPS)
Beskrivelse
Manglende selektiv utkobling av elektrisk utstyr tilkoblet UPS ’er.
Begrunnelse
I mottatt kortslutnings- og rele koordineringsstudie (VRI5MAY2018 Rev 9) fremkom det at det ikke var selektiv utkobling for kurser tilkoblet 11kVA og 5 kVA UPS. Det manglet også dokumentasjon på at man hadde selektiv utkobling av kurser tilkoblet DP UPS.
Hjemmel
Nødbelysning
Beskrivelse
Manglende kontinuerlig nødlys fra batterikilde i minst en time i områder der det er nødvendig for sikker rømning. Manglende batteridrevne transportable lamper ved borers kontrollpanel.
Begrunnelse
Ved test av nødlys, i kontainer for rømningsstrømpe, lyste dette i bare fem minutter før det ble svart. Det manglet transportabel lampe ved borers kontrollpanel i borekabin. De tre faste nødlysene i borekabinene virket heller ikke.
Ved funksjonstest av nødbelysning i nødhospital og i brannstasjon ved helikopterdekk ble det avdekket lavt belysningsnivå. Disse områdene hadde ikke tilstrekkelig belysning til å sikre forsvarlig bruk i alle definerte fare- og ulykkessituasjoner.
Hjemmel
Passiv brannbeskyttelse
Beskrivelse
Manglende ivaretakelse av krav til passiv brannbeskyttelse
Begrunnelse
Under befaring observerte vi følgende eksempler på svekkelser:
- Branndører med gjennomgående hull, branndører som ikke lukket helt igjen, manglende og svekkede pakninger og låsemekanismer som ikke fungerte. Eksempler er: branndører inn til borebua, branndør inn til shale shaker kontrollrom, branndør i shaker rom og branndør i pauserom på boredekk.
- MCT'er med svekket integritet, der pakning manglet, pakningene var ikke sikret i skilleplaten, skilleplate manglet mellom kompresjonsmodul og pakningsbokser og pakninger var montert et godt stykke utenfor rammen og dermed ikke festet tilstrekkelig. Vi ble informert om at det pågår et arbeid for å gi hver enkelt gjennomføring/MCT et tagnummer for å etablere en oversikt over gjennomføringene om bord som skal inngå i vedlikeholdsprogram.
- Ramme til kabelgjennomføring i tavlerom 4 manglet isolasjon.
- Rørgjennomføring i A-60 brannskille i tavlerom 3 og maskinrom manglet isolasjon.
- I maskinrom var brannisolasjon fjernet fra A-60 brannskille.
Det er ikke etablert et opplæringsprogram for de som utfører inspeksjon/vedlikehold av passiv brannbeskyttelse om bord.
Hjemmel
Tankingsanlegg for drivstoff
Beskrivelse
Feil bruk og mangler ved system for åpen drenering. Manglende risikovurdering med hensyn til plassering, branndeteksjon og manuell utløsning av slukkesystem.
Begrunnelse
Ved test av brannvannsystemet for helifuelanlegget observerte vi blokkert dreneringsrør. Dette gjaldt rørlinjen som drenerer væske vekk fra spilltrauet fra områdene der drivstofftank er lokalisert. I etterkant av test ble dreneringsrøret åpnet/renset, men dimensjonen på røret hindret effektiv drenering.
Vi har fått opplyst at det er vanlig praksis at ventil på dreneringsrøret står i stengt posisjon. Hvis denne ventilen står i stengt posisjon og det oppstår en lekkasje, vil ikke væske som samles opp i spilltrauet rundt tanken dreneres vekk.
Rømningsvei/fluktvei var lokalisert i nærheten av helifueltankområdet.
Risikovurdering var ikke utført for:
- Ikke installert branndeteksjon i området ved helifueltank.
- Manuell utløsning av slukkesystemet til helifuelanlegget, der ventil for utløsning var plassert nedenfor helifueltanken. Filosofi for utløsning kan medføre risiko for personell ved et brannscenario.
Hjemmel
Dokumentasjon av trykk- og funksjonsprøving
Beskrivelse
Det var mangler ved dokumentasjon av trykk- og funksjonsprøvingen til utblåsingssikringsventilen (BOP) og strupeventilmanifolden.
Begrunnelse
Under tilsynet ble det avdekket flere tilfeller av mangelfull dokumentering av trykk- og funksjonsprøving av trykkontrollutstyr. Stikkprøver viste at det var ulik praksis for hvem som hadde signert testene og hvilke deler av testprosedyren med tilhørende resultater som ble arkivert. Det var også mangelfull signering av flere tester.
Hjemmel
Elektriske anlegg og installasjoner
Beskrivelse
Feil og mangler ved teknisk tilstand/integritet til elektriske anlegg, installasjoner og utstyr.
Begrunnelse
- Diverse degradert utstyr som varmepumpe, tavleanlegg for jording, stikkontakt, temperatur regulator og datamaskin lader.
- Oljesøl under generatorer i maskinrommene. Det var i liten grad spor av forsøk på oppsamling av dette i form av utskiftbare absorberende matter. Det ble også observert oljeholdige filler som var etterlatt på eller i umiddelbar nærhet av varme overflater/maskineri.
- CAP-panelet hadde flere defekte lamper.
- Rom for høyspenningsanlegg manglet tilfredsstillende anordning (f.eks. panikkbeslag) for åpning av en dør innenfra ved hjelp av kne, albue eller annen kroppsdel av en person som går, kryper eller åler. Det ble også registrert innadslående dører for slike rom.
- Det var ikke installert egnede ovner for romoppvarming. Det ble registrert bruk av flyttbare vifteovner, en vifteovn hadde kabler hengende slik at disse ble eksponert for høy varme.
- Flere kuttede/frakoblede kabler hengende løst i felt som ikke var terminerte
- Bruk av bevegelige ledninger og forgreiningskontakt til permanent plassert utstyr.
- Utstyr var ikke terminert internt i utstyret. Det ble registrert lys som var terminert i hylser stripset sammen i friluft, hvor forsyningskabel var skøytekabel tilkoblet stikkontakt.
- Flere løse og ikke terminerte ledninger i distribusjonsanlegg.
- Støv og andre urenheter i distribusjonsanlegg.
- Mangelfull installasjon og beskyttelse av varmekabelanlegg. Installasjon manglet mekanisk beskyttelse og var mangelfullt forlagt.
- Løsnet utjevningsforbindelse/jording i felt. I tillegg ble det registrert terminering av flere utjevningsforbindelser under samme klemme i felt.
- Mangelfull preservering av elektrisk utstyr på lager. Utstyret lå slik at det ble eksponert for støv og andre urenheter.
- Manglende tildekning av spenningsførende deler i rom hvor personell oppholder seg og manglende skjerming av isolatorer tilhørende antenner.
- Mangelfull festing av kabelinstallasjon i kabinetter.
- Kabelgater (opphengssystem) var på enkelte steder overfylt med kabler. Det kunne ikke vises til at overfylling var hensyntatt ved dimensjonering av kabelføringene.
- Kabelinstallasjon var mangelfullt festet, hadde skader (“kabelgnag”) som følge av manglende mekanisk beskyttelse (“volvo list” eller tilsvarende) og hadde i enkelte områder ikke egnet opphengssystem/supportering.
- Elektrisk utstyr plassert i områder med vanneksponering (typisk utendørs eller i områder med brannvannbeskyttelse) hadde kabelinnføringer i toppen av utstyret. Det ble også registrert eksempler på kabelinnføringer fra siden uten bruk av dryppnese (“drip nose”).
- Mangelfulle kabelinnføringer mht. siste festepunkt før innføring (ivaretakelse av «10D prinsippet» eller tilsvarende).
- Nødstoppbrytere manglet beskyttelsesanordning for å hindre utilsiktet utkobling.
Se også punkt 5.1.4 om tennkildekontroll som omtaler andre forhold relevant for dette punktet.
Hjemmel
Trening og øvelser
Beskrivelse
Manglende system og planer som skal sikre at det utføres nødvendig trening og nødvendige øvelser innen brønnkontroll, slik at personellet til enhver tid er i stand til å håndtere operasjonelle forstyrrelser og fare- og ulykkessituasjoner på en effektiv måte.
Begrunnelse
Transocean hadde ikke i tilstrekkelig grad system og planer for å sikre gjennomføring av nødvendig trening og øvelser innen brønnkontroll, samt å verifisere ytelseskrav knyttet til håndteringen av feil, fare- og ulykkessituasjoner. Det var for eksempel ikke etablert et system som sikret at de enkelte skiftmedlemmene fikk nødvendig trening og øvelse i håndtering av en brønnkontrollsituasjon ved bortfall av hovedkraftforsyningen som vil påvirke hvilket utstyr som er tilgjengelig på boredekk.
Hjemmel
Vedlikeholdsprogram
Beskrivelse
Manglende aktivitet for overvåking av ytelse og teknisk tilstand i vedlikeholdsprogram som sikrer at sviktmodi som er under utvikling eller har inntrådt blir identifisert og korrigert.
Begrunnelse
Følgende forhold ble observert:
- Det var ikke satt ytelseskrav i SIL-program for UPS’er som var egnet til å verifisere at ytelse er tilstrekkelig. Det var ikke opplyst hvilken elektrisk last som UPS skal kunne levere i den oppgitte tiden.
- I SIL-pogram for branndeteksjon (SCE PT 6) og deteksjon av HC (SCE PT12) og H2S gass (SCE PT13) inkluderes logikk tilknyttet kombinerte innganger for avstemming «voting» i systemgrensen for SIL test, men det var ingen aktiviteter som verifiserer at denne logikken er i henhold til godkjent årsaks og virknings diagram. (C&E), dette ble også bekreftet i samtaler med relevant personell om bord.
- SIL-program for rusningsvern tilhørende dieselmaskiner var mangelfullt. Lukking ble verifisert ved å vurdere skiver for posisjon på utsiden som var skjeve.
- SIL-program for slukkesystem på helikopterdekk (SCE PT 2) mangler ytelseskrav. Eksempel var: krav til responstid, skuminnblandingsprosent og strømningsrate for hver enkelt monitor. Ytelsesstandarden inkluderer krav til leveringskapasitet som ikke er i henhold til siste revisjon av forskrift om helikopterdekk på flyttbare innretninger.
- SIL-program for brannslukkesystem (SCE PT 55) mangler ytelseskrav, eksempelvis leveringskapasitet til shaker rom.
- I SIL-program for brannspjeld (SCE PT 21) er det responstid for lukking av spjeld på maks 15 sekunder. I SUT står det: ved gassdeteksjon skal brannspjeld lukke innen 1 sekund og ved branndeteksjon 15 sekunder.
- Det er ikke etablert ytelseskrav/SIL-program for passiv brannbeskyttelse, jf. punkt 5.1.2 om barrierestyring. Vi ble i oppstartsmøtet på land informert om at inspeksjon/vedlikehold av passiv brannbeskyttelse inngikk i en “Accurance activity” (30201E-NRS-Fire Boundaries). Det var uklart for oss om denne aktiviteten blir utført.
- Brannkontrolltegning (fire fighting and lifesaving plan) inkluderer ikke alle installerte slukkemidler. Eksempelvis manglet to CO2 slukkeapparater ved helikopterdekket.
Hjemmel
Arbeid i og drift av elektriske anlegg
Beskrivelse
Det var ikke iverksatt nødvendige tiltak for å unngå fare- og ulykkessituasjoner knyttet til arbeid i og drift av elektriske anlegg.
Begrunnelse
- Ansvarlig for arbeidet (AFA) rollen var ikke tilstrekkelig implementert for arbeid i elektriske lavspenningsanlegg. Det ble observert sikkerhetskort hvor rollen manglet, og det var lite bevissthet knyttet til bruk av rollen.
- Det ble registrert at tredjepartspersonell, som utførte drift og vedlikehold på høyspenningsanlegg og utøvde leder for sikkerhet rollen om bord, ikke var ivaretatt av ansvarshavende for de elektriske anleggene sine lister, og godkjennelser. I tillegg ble ikke arbeidet mht. elsikkerhet fulgt opp av autorisert elektropersonell om bord.
- Det var ikke sikret at elsikkerhetsopplæringen ble repetert årlig. I tillegg ivaretok ikke opplæringen bedriftsinterne instrukser, prosedyrer og retningslinjer.
- Relevant personell hadde ikke gjennomført praktisk førstehjelpsopplæring som en del av den årlige elsikkerhetsopplæringen.
- Lavspenning utstyr og installasjon var merket med skilting for høyspenningsanlegg.
- Lagring av brennbart materiale og annet i rom for elektriske anlegg og i rom for batterianlegg.
- Det ble observert innadslående dører som manglet panikkbeslag eller tilsvarende i rom for høyspenningsanlegg, jf. 5.1.11 om elektriske anlegg og installasjoner bokstav d. Aktuelle innadslående dører var merket som rømningsveier. Det var ikke sikret opplæring om stedsspesifikke farer til personell som fikk adgang til rom for elektriske anlegg.
- Relevant utstyr manglet merking om potensiell lysbueytelse og anvisning om verneutstyr. Dessuten var merkingen på enkelte områder mangelfull og misvisende.
- Enkelte kursfortegnelser, hvor distribusjonsanlegget var utformet med rekkeklemmer for tilkobling av utgående kabelinstallasjon, manglet angivelse av rekkeklemmenummer.
Hjemmel
Ansvarshavende for de elektriske anleggene
Beskrivelse
Manglende rammer og betingelser for å ivareta at rollen ansvarshavende for de elektriske anleggene kan sikre at elektriske anlegg til enhver tid oppfyller gjeldende bestemmelser.
Begrunnelse
Ansvarshavende for elektriske anlegg innebærer et særlig faglig ansvar, hvor vedkommende skal ha reell myndighet og mulighet for instruksjon og kontroll.
Transocean hadde ikke i nødvendig grad tilrettelagt for rollens mulighet til instruksjon og kontroll. Dette grunnes hovedsakelig i manglende kapasitet til å følge opp de elektriske anleggene underlagt rollen. Det var i juni 2021 foretatt nedbemanning av elektropersonell som støttet rollen i utførelse av nødvendige aktiviteter. Organisasjonskartet reflekterte ikke denne endringen. Våre observasjoner viste at tilgjengelig kapasitet ikke var tilstrekkelig for å ivareta at elektriske anlegg oppfyller gjeldende bestemmelser. Dette ble også understøttet av gjennomførte intervjuer i organisasjonen. Rollen var heller ikke blitt involvert ifm. alle relevante endringer av det elektriske anlegget, som eksempelvis installasjonen av litium-ion batterianlegg.
Vårt tilsyn identifiserte at selskapets internkontroll har vært mangelfull. Det ble avdekket at verken tekniske, operasjonelle eller organisatoriske forhold knyttet til elsikkerheten var blitt tilstrekkelig fulgt opp. Dette omfattet både forhold på innretningen og kvalitetskontroll av design og elektrotekniske systemanalyser. Det var tidligere i år blitt gjennomført en internkontroll på Transocean Spitsbergen med flere funn av teknisk karakter. Imidlertid hadde selskapet kun registrert et av funnene i database for oppfølging. Det ble videre registrert at flere forhold identifisert ved denne internkontrollen ikke var blitt fulgt opp og utbedret i anlegget. Funnene var også i stor grad ukjent for relevant personell om bord. Det er vår vurdering at dette antyder at selskapet har systematiske mangler ved sin internkontroll, herunder knyttet til systematisk kontroll av elsikkerheten.
Det arbeidet tredjepartspersonell om bord som ikke var underlagt ansvarshavende for de elektriske anleggene, og hvor det ikke forelå samordning mellom rollen og tredjeparts installatør. Rollen hadde begrenset elsikkerhetsoppfølging av denne tredjeparten.
Det ble registrert at WSOG (Well specific Operational Guideline) som var i bruk ikke reflekterte krav gitt av bus direktiv av 29.08 vedrørende tillatt konfigurasjon av kraft anlegget. Dermed var ikke føringer gitt av ansvarshavende for de elektriske anleggene for drift av anlegget implementert i sikkerhetskritisk operasjonsprosedyre.
Hjemmel
Skilting
Beskrivelse
Deler av innretningens systemer og utstyr hadde manglende skilting.
Begrunnelse
Området for oppbevaring av eksplosiver hadde manglende skilting. Varselskiltingen rettet dermed ikke hurtig og tydelig oppmerksomheten mot de formål og situasjoner som kan innebære fare. Det var i tillegg mangelfull kjennskap til områdets plassering om bord.
Hjemmel
Fiberkompositt rister
Beskrivelse
Manglende risikovurdering ved bruk av fiberkompositt rister
Begrunnelse
Vi observerte utstrakt bruk av fiberkompositt rister («grating») i evakueringsveier og i området ved livbåtsatsjoner. Det var ikke utført en risikovurdering for bruk av fiberkompositt rister i disse områdene. Vi refererer også til Petroleumstilsynets Likelydende brev datert 16.11.2015 som omhandler bruk av rister i komposittmateriale (GRP/FRP).
Hjemmel
Risikovurdering av helsefare ved elektromagnetiske felt
Beskrivelse
Det var ikke utført kartlegging og dokumentasjon av i hvilken utstrekning arbeidstakerne utsettes for elektromagnetiske felt utover fastsatte grenseverdier.
Begrunnelse
Elektro, instrument og telekom personell er en arbeidsgruppe som kan være spesielt utsatt for eksponering av elektromagnetiske felt utover grenseverdier. Det var på Transocean Spitsbergen ikke utført kartlegging eller risikovurdering rundt helseskadelig eksponering av elektromagnetiske felt.
Hjemmel
Henvisning til annet regelverk
Forskrift om utførelse av arbeid (FOR-2011-12-06-1357) §16A-1 til §16A-7