Etterlevelse av krav
Beskrivelse
Equinor fulgte ikke opp at alle elementene i eget styringssystem var etablert og fungerte etter hensikten for løfteoperasjoner og materialhåndtering. Tekniske, operasjonelle og organisatoriske svakheter, feil og mangler var ikke identifisert.
Begrunnelse
Equinor sitt styringssystem beskriver en bekreftelsesprosess i dokument OMC01 – Utforsking og produksjon Norge (EPN) – Organisasjon, ledelse og styring, revisjon 01/06/2021. Bekreftelsesprosessen ble presenter under tilsynet. Vår forståelse var at denne prosessen skulle ivareta og sikre Equinor sin etterlevelse og samsvar med interne krav gitt i selskapet sitt styringssystem, uavhengig av fagområder. Equinor sitt styringssystem med interne krav skal også dekke myndighetskrav.
Videre var det vår forståelse at EPN TMS CLS (kran og løft) var organisert i linjen som en ressurs innen fagfeltet og ikke hadde en selvstendig rolle eller ansvar for å følge opp implementering og etterlevelse av krav innen fagområdet. Ved behov for kompetansen som TMS CLS besitter kan denne bestilles som en egen leveranse.
Det ble i tilsynet også informert om at TMS CLS ved identifiserte behov gjennom linjen hadde gjennomført interne revisjoner bestilt av driftsenhetene innen fagområdet for tilsynet. Vi fikk presentert en oversikt over de revisjonene som var gjennomført som bidrag til, og del av bekreftelsesprosessen. Det ble brukt samme revisjonsmetodikk som hos oss. Det ble informert om at disse interne revisjonene var i tillegg til våre tilsyn. Equinor hadde gjennomført 7 revisjoner siste 4 år innen fagområdet, som vist under:
|
År
|
Antall revisjoner
|
|
2017
|
3
|
|
2018
|
0
|
|
2019
|
3
|
|
2020
|
1
|
|
SUM
|
7
|
Vi gjennomførte til sammenligning i perioden 2015 til 2020, 21 tilsyn innen samme fagområdet. Dette var tilsyn som innbefattet både tekniske og operasjonelle forhold. Det ble i våre tilsyn avdekket en rekke avvik og forbedringspunkter. Mange av observasjonene var gjentagende og påvist flere ganger tidligere, både på samme innretning, på innretninger i samme driftsenhet og på innretninger på tvers av driftsenhetene.
Nedenfor har vi listet opp antall relevante tilsyn innen fagområdet, og registrerte avvik, som følger:
|
År
|
Antall tilsyn
|
Antall avvik
|
|
2015
|
4
|
10
|
|
2016
|
3
|
3
|
|
2017
|
4
|
13
|
|
2018
|
4
|
11
|
|
2019
|
3
|
5
|
|
2020
|
3
|
10
|
|
SUM
|
21
|
52
|
Videre har vi i samme periode registrert 16 hendelser som var kategorisert som alvorlige. Vi har selv gransket flere av disse alvorlige hendelsene på Equinor sine innretninger eller innretninger som opererer for Equinor.
I tillegg har vi gjennomgått Equinor sine egne granskinger av hendelser. Gjennomgangen har vist at mange av de bakenforliggende årsakene var sammenfallende med våre. Equinor har i sine rapporter ofte klare anbefalinger om tiltak som bør iverksettes, men vi har i våre tilsyn ikke sett at dette blir fulgt opp i organisasjonen på tvers av innretninger og driftsenheter.
Vi har også gjennomført flere tilsyn med nye utbyggingsprosjekter hvor vi har gjort gjentagende observasjoner. Vi har blant annet registrert at Equinor sine egne krav blir utfordret av prosjektene. Dette i forhold hvordan tolke seg bort fra krav som viser til anerkjente løsninger for materialhåndtering og løfteoperasjoner. Dette gjelder spesielt for materialhåndtering som involverer løfting i forbindelse med vedlikehold som vil resultere i uheldige løsninger og gi utfordringer med å etterleve av krav i driftsfasen.
Vår forståelse, både etter gjennomgang av styrende dokumenter, presentasjonen gitt i tilsynet og samtaler med personell intervjuet under tilsynet, var at bekreftelsesprosessen skulle fungere som en kontrollsløyfe for å sikre en omforent tolkning og forståelse av krav, samt implementering og etterlevelse av disse.
Gjennom våre tilsyn og granskinger etter hendelser, samt Equinor sine innrapporteringer og oppfølginger av egne hendelser, ser vi at det i perioden 2015 til 2020 var mange gjentagende avvik fra regelverket.
Dette gjaldt på nesten alle installasjonene og på tvers av driftsenhetene.
Med dette som bakgrunn ser vi at Equinor gjennom sitt styringssystem og organisering ikke har klart å identifisere og korrigere avvik, samt ivareta læring og erfaringsoverføring. Dette gjelder også anbefalinger omhandlet i Equinor sine egne oppfølgings og granskingsrapporter.
Vi fikk videre forståelse av at våre tilsyn var brukt som del av EPN sin oppfølging
av løfteoperasjoner og system for sikker materialhåndtering i selskapet. Dette er ikke i tråd med KRONPRINSREGENTENS RESOLUSJON fra 19.12.2003 kap. 1.3 hvor det står at «Ptils oppfølgingen skal komme i tillegg til, og ikke som erstatning for, den oppfølging av egen virksomhet som gjennomføres av næringen selv (sitat)».
Vår slutning er at bekreftelsesprosessen og kontrollsløyfen ikke fungerte etter intensjonen.
Hjemmel