Mangler med barrierestyringen
Beskrivelse
Det var flere mangler med strategier og prinsipper for barrierenes funksjon.
Begrunnelse
a.) Sårbarhetsvurderinger (overlevelsesvurderinger)
Vi ble informert om at Statfjord B i sitt kravdokument for barrierer (NORSOK S-001) har krav til sårbarhetsvurderinger, men at disse ikke var utført for sikkerhetssystemer på Statfjord B. Det var heller ikke utarbeidet noen plan for når dette arbeidet skal gjennomføres. Vi registrerte imidlertid at ifm TIMP-evaluering, for eksempel av tennkildekontroll (PS6), var sårbarhetsvurdering inkludert.
b.) TIMP
TIMP er et system som benyttes for å gi en oversikt over tilstanden (for eksempel godhet og svekkelser) til de ulike sikkerhetssystemene på innretningen. Systemet blir benyttet som beslutningsstøtte for prioritering av utbedringer av systemene. I tilsynet fikk vi opplyst at GL0313 «Retningslinjer for TIMP-evaluering» skal benyttes.
Evalueringen av PS 10 (passiv brannbeskyttelse) ga en god beskrivelse av barriererens funksjon, pålitelighet, overlevelse og styring i henhold til GL0313. For PS 4 (nødavsteningssystemet) var denne metodikken ikke benyttet. Derimot beskrives evalueringen med: «ESD systemet utfører sin oppgave» og karakteren B er gitt. Dette til tross for at oversendt dokumentasjon fra A10 og Technical Condition Report viser at ventiler har feilrate over anbefalte verdier (for eksempel i A10 for «ESD - riser valve» og «ESD valve, function test only», rapportert 4.12.2020). PS 4-evalueringen tar ikke hensyn til høye feilrater på brønnventiler.
Evalueringen for PS17A (brønnintegritet) viser tilsvarende at metoden i GL0313 ikke var benyttet.
Vi har fått deres vurderinger av høye lysbue-energier på system 440 V og karakter E var satt. Svekkelser i Archer sine 600 V tavler fremkom derimot ikke tydelig i beskrivelsen i TIMP.
c.) A10 og Technical Condition Report
A10 ble tidligere benyttet for å få en oversikt over feilrate på sikkerhetskritisk utstyr. Denne erstattes nå av Technical Condition Report (TCR). Hovedforskjellen på TCR-rapporten og A10 er at A10-rapporten henter feilrater basert på M2- og/eller M3-notifikasjoner (for relevante sikkerhetssystemer). TCR henter feilrater basert på teknisk tilbakemelding direkte i arbeidsordrene. Se avsnitt 5.1.5 vedrørende manglende samsvar mellom A10 og TCR.
Feilraten på brønnsikringsventil (DHSV) viste høye feilrater over flere år (snitt på 6,7 % i 2018, 13,4 % i 2019 og 6,2 % i 2020). Equinor har informert oss om at feilene følges opp og at feilraten viser en positiv nedadgående trend. Feilraten for Ving-ventil var også over krav, i TCR fremgikk det både i mai og desember 2020 at den var 5,9 %.
I TCR for branndører var det ikke registrert feil. Dette til tross for at risikooversikten i MIS hadde en aksjon med å avklare tilstand på branndører med frist 30.6.2021.
d.) Operasjonelle barriereelementer (OBE)
Vi ble informert om plan for trening i 2021 og fikk oversendt eksempler på to treningsbeskrivelser som vil være utgangspunkt for treningen. Sikkerhetsstrategien inkluderer likevel ikke beskrivelse av menneske-maskin grensesnitt (PS 22) og det var dermed heller ikke OBE’er knyttet til dette.
Hjemmel
Mangelfull kontroll med tennkilder
Beskrivelse
Det var ikke gjort en systematisk kartlegging av potensielle ikke-elektriske tennkilder. Det var derfor heller ikke satt i verk nødvendige tiltak for å redusere faren for antennelse så langt som mulig.
Begrunnelse
Det var ikke utført kartlegging av ikke-elektriske tennkilder. I TIMP-evalueringen var denne mangelen beskrevet, og vi ble informert om at tiltak for utbedring av dette har frist innen utløpet av 2021.
Manglende kartlegging av tennkildene ble ikke identifisert som et funn i TTS-gjennomgangen i 2017. Det var heller ikke utarbeidet noe midlertidig unntak for forholdet.
Det ble i tilsynet informert om at Equinor /UPN ikke har utarbeidet en felles metode for kartlegging av ikke-elektriske tennkilder. Vi er likevel kjent med at det eksempelvis i tilsyn med elektriske anlegg på Draupner-innretningene, se dokument 4, er utført en kartlegging i 2018.
I intervjuer er det fremhevet at varme overflater på eksoskanaler anses som en av de mest alvorlige svekkelsene på Statfjord B. Det ble informert om at dette vil utbedres i løpet av 2021, og at frem til utskiftingen er kompenserende tiltak beskrevet i Sikkerhetsstrategien under PS 6 Tennkildekontroll. Det gis to alarmer ved høy temperatur på eksoskanalene i SKR. Disse medførte ikke automatiske aksjoner, men det ble opplyst at alarmene ble gitt stor oppmerksomhet i SKR.
Hjemmel
Mangler med vedlikeholdsprogram for kabel- og rørgjennomføringer
Beskrivelse
Det var mangler med vedlikeholdsprogram for kabel- og rørgjennomføringer.
Begrunnelse
Vi ble informert om at arbeidet offshore med kartlegging av kabel- og rørgjennomføringer var gjennomført. Kartleggingen var basert på at det i 2009 og 2017 kun ble gjort en delvis kartlegging av henholdsvis rør- og kabelgjennomføringer. Det var utført merking av alle gjennomføringer og disse skulle bli fulgt opp i FV-program. Det kom frem av risikooversikt (MIS) at fristen for implementering av FV-programmet var overskredet.
Hjemmel
Mangler ved planlegging og prioritering
Beskrivelse
Mangler ved planlegging og prioritering
Begrunnelse
Vi har i tilsynet fått dokumentasjon på og blitt forklart prosessen for godkjenning og prioritering av arbeidsordre.
Vi har i stikkprøver i SAP sett at det er mangler ved flere notifikasjoner/arbeidsordre:
- noen notifikasjoner med høy kritikalitet på HMS var utsatt flere ganger uten dokumentert risikovurdering
- det var manglende vurdering av behov for kompenserende tiltak
ved stikkprøver i vedlikeholdssystemet ble det avdekket flere feilklassifiseringer på utstyr
Hjemmel
Mangler i underlaget for evaluering av vedlikeholdseffektivitet
Beskrivelse
Det var mangler i underlaget for systematisk evaluering av effektiviteten av vedlikeholdet.
Begrunnelse
Vi har gjennom dokumentgjennomgang, intervjuer og stikkprøver i vedlikeholdssystemet sett:
- Feilmodi som ikke var riktig oppgitt i forhold til feilen som var beskrevet
- A10-rapporten og “Technical Condition Report” hadde forskjeller som ikke kunne forklares, f.eks var det ikke samsvar i antall sikkerhetskritisk utstyr med barrierefunksjon. Det ble opplyst i tilsynet at dette var grunnet feil i underlaget fra SAP (eksempelvis utstyrsklassifisering, feilmodi, mangelen tilknyttet vedlikeholdsprogram)
Videre var det avdekket og uttrykt bekymring på flere nivåer i organisasjonen rundt bruken av feilmodus «Other». Verifikasjoner i SAP avdekket at «Other» var brukt selv om andre feilmodi var de korrekte. Upresist og feil valg av feilmodus kan bidra til at sikkerhetskritisk vedlikehold og oppfølging av vedlikeholdet ikke blir fulgt opp på riktig måte.
Hjemmel
Mangelfull etterlevelse av interne krav for bruk av komposittgrating
Beskrivelse
Bruk av komposittgrating i rømningsveier som kan utsettes for hydrokarbonbrann er ikke henhold til interne krav.
Begrunnelse
I forbindelse med oppfølging av tidligere gitt avvik vedrørende vedlikehold av dørkrister på kjellerdekk ble det avdekket at deler av utbedringene har blitt gjort med bruk av komposittgrating, blant annet i rømningsveier.
Totalrisikoanalysen for Statfjord B angir at brann på sjø vil kunne eksponere kjellerdekket for hydrokarbonbrann ved følgende scenarier: undersjøisk brønnlekkasje, topside oljelekkasje eller som følge av lekkasje i olje- eller gassrørledning tilknyttet stigerørsskaftet.
Vi har mottatt dokumentet «Komposittgrating oppdaterte krav i 2018» som beskriver selskapets gjeldende krav til bruk av komposittgrating. Det er opplyst at kravet er at det ikke skal benyttes komposittgrating i områder som kan utsettes for hydrokarbonbrann fra prosessområdene, men at komposittgrating kan benyttes i områder som kan eksponeres for hydrokarbonbrann fra sjø dersom risikovurdering konkluderer med at bruk er akseptabelt. Dette er ikke i henhold til NORSOK S-001.
Med referanse til avvik 5.1.1 er vi informert om at Statfjord B sitt kravdokument for barrierer er NORSOK S-001. I NORSOK S-001 kapittel 22.5.1 om Survivability of escape routes beskrives det at komposittgrating ikke skal benyttes i områder som kan bli eksponert for hydrokarbonbrann.
Hjemmel
Manglende kompetansekrav og opplæring for offshore ledere
Beskrivelse
Den ansvarlige har ikke sikret at offshoreledere i HMS-kritiske posisjoner har kompetanse og opplæring til å utføre det arbeidet de er satt til å gjøre, på en forsvarlig måte.
Begrunnelse
Tilsynet avdekket at EMAL-ledere offshore ikke har fått tilstrekkelig trening eller opplæring. Dette er en HMS-kritisk rolle. EMAL-ledere på SFB er en sammenslåing av rollene vedlikeholdsleder og leder for kran og løft. Eksempelvis hadde ikke vedlikeholdsleder fått tilstrekkelig opplæring i kran og løft, men hadde likevel det operative ansvaret for dette fagområdet. Det var heller ikke beskrevet noen krav til EMAL-ledere. Manglende beskrivelse av kompetansekrav gjelder også for produksjonsledere offshore.
Utover at ledere offshore har fått større ansvarsområde, fikk vi opplyst at mer administrativt arbeid er lagt på offshoreledere (grunnet mindre støtte fra landorganisasjonen) som medfører mindre tid til å være operasjonelt ansvarlig offshore.
Hjemmel
Mangelfull kapasitet og kompetanse for driftspersonell
Beskrivelse
Det var ikke samsvar mellom tilgjengelige ressurser, kompetanse og planlagte oppgaver.
Begrunnelse
Basert på rapportert overtid er gjennomsnittlig bruk av overtid for Equinors offshorepersonell for 2019 og 2020 på henholdsvis 298 og 287 timer.
Overtidstall fra 2018-2020 viser at overtidsbruk har vært vedvarende på dette nivået i hele denne perioden.
Kompetansestyringssystemet CAMS viser at mål om 15% utstående opplæring, trening og øvelser for Equinors personell på Statfjord B i 2020 ikke ble nådd.
Fra offshoreorganisasjonen ble det sagt at kapasitetsutfordringer på land var kjent, at de hadde mindre fagstøtte fra landorganisasjonen og at det bidro til mer arbeid som måtte utføres av ledere og fagansvarlige ute på Statfjord B som gir mindre tid til operativt ansvar.
- Gjennomgang av to tilsendte «Standard utviklingsplaner» (SUP) viste at disse ikke er oppdatert siden 2014. Det var heller ikke etablert en prosess for eventuelle avvik fra disse.
- Hovedprinsippet i SUP om at kontrollromspersonell skal ha minst to hovedområder før tiltredelse som kontrollromsoperatør er ikke etterlevd.
SFB har hatt en stor utbytting av personell, og spesielt driftsavdelingen har vært rammet av dette. Det opplevdes som en stor belastning å drive opplæring av mange nye uten at organisasjonen var dimensjonert for dette, og dette har medført at «nye lærer opp nye» som kan medføre at anleggsspesifikk kompetanse forvitrer.
Hjemmel
Mangler med risikoreduksjon
Beskrivelse
Risiko ble ikke redusert så langt det er mulig
Begrunnelse
Equinor presenterte pågående tiltak for å redusere risiko ved flere forhold. Flere av disse hadde trukket ut i tid.
På spørsmål om forsvarlig virksomhet ut fra en samlet vurdering av at tiltakene trakk ut i tid, vektla selskapet at de anså at risikonivået var «akseptabelt», heller enn at risiko skal reduseres så langt som mulig.
Eksempler på observasjoner som viste at den samlede risikoen ikke var redusert så langt som mulig på revisjonens tidspunkt:
- Selskapet hadde satt et mål om at antall PS’er med karakter D i TIMP maksimalt skulle være 11 i 2020, mens resultatet var 12. Enkelte områder hadde fått karakter E for PS1 (Hindre lekkasje), som selskapet anså som alvorlig. Målet for 2021 var satt til maksimalt 9 PS’er med karakter D.
- Feilraten på brønnsikringsventil (DHSV) viste høye feilrater over flere år, se avsnitt 5.1.1.c.
- Treningsscenarier for Operasjonelle barriereelementer (OBE) var ikke utført. Dette ble delvis begrunnet med at man først ønsket å oppdatere beredskapsanalysen.
- Fristen for implementering av FV-programmet for kabel- og rørgjennomføringer var overskredet, se avsnitt 5.1.3.
- Systematiske kartlegging av ikke-elektriske tennkilder var ikke utført, se avsnitt 5.1.2.
- Equinor anbefalte i 2016 å utarbeide et oppsummert risikobilde som sammenligner totalrisikoanalysen med nye toleransekriterier. Dette var ikke utført. Videre anbefaler Equinor jevnlig oppfølging av forutsetningene i totalrisikoanalysen. Equinor informerte oss på revisjonstidspunktet om at en slik oppfølging ikke hadde blitt utført siden 2016.
Hjemmel