Styrende dokumentasjon
Beskrivelse
Mangler i styrende dokumentasjon for ledelse av løfteoperasjoner som skal sikre tilstrekkelig etterlevelse av krav gitt i helse-, miljø- og sikkerhetslovgivningen.
Begrunnelse
Gjennomgang av Heidrun - Sikker bruk av løfteutstyr (NORSOK R-003N (dok. nr. SO05660-Opr. Final ver. 4 publisert 2020-02-07), avdekket manglende og mangelfulle beskrivelser. Eksempler på dette var:
- Rollen som operasjonelt ansvarlig (OA) i boremodulen var i lokalt tillegg beskrevet å være Odfjell boresjef, men på nattskiftet var rollen delegert til assisterende boresjef. Delegeringen var hverken formalisert og beskrevet i det lokale tillegget eller i stillingsinstruks for assisterende boresjef. Dette for å sikre at rollene utøves som tiltenkt og sikre tilstrekkelig kompetanse for rollen.
- Det ble praktisert at fagansvarlig logistikk (FA logistikk) var ansvarlig for lagring og oppfølging av løst løfteutstyr om bord på Heidrun, men dette var ikke beskrevet i lokalt tillegg
Lagring og oppfølging av løst løfteutstyr som blant annet innbefattet utlån, før- og etterbrukskontroll og sakkyndig periodisk kontroll av enklere løfteutstyr om bord på Heidrun, var ikke beskrevet i det lokale tillegget. Vi kunne heller ikke se at ordningen var beskrevet i styrende dokument R-21526 som også skulle omhandle lagring og oppfølging av løst løfteutstyr.
Hjemmel
Løst løfteutstyr
Beskrivelse
Mangelfullt system for lagring og utlån av løst løfteutstyr, og mangelfullt program for overvåking og kontroll av sviktmekanisme for enklere løfteredskap
Begrunnelse
Equinor har valgt å legge periodisk sakkyndig kontroll av enklere løfteredskap som sjakler, øyebolter, stropper og tilsvarende inn i utlånsordningen i henholdt til NOROSK R-003N vedlegg H.3. Dette krever at det skal bli utført mottakskontroll av utlånt utstyr, og inspeksjon før utlån på nytt. Vi observerte også mangelfullt system for førbruksjekk og dokumentering i forbindelse med utlån, samt manglende dokumentering av utførte kontroller i utlånsregisteret etter bruk.
Det var heller ikke dokumentasjon på at det var gjennomført rutinemessig verifisering for å sikre etterlevelse av utlånsordningen, hverken av teknisk eller operasjonell driftstøtte.
Videre så vi flere mangler i forbindelse med lagring og oppfølging av løst løfteutstyr. Noen eksempler:
- Gjennomgang i lagre for løst løfteutstyr viste at mye løst løfteutstyr var gått ut over dato for tillatt bruk
- Observasjonene ble gjort både i Equinors hovedlageret i M-14, i løfteutstyrskontainer på M-11, og i Odfjells lager i D-14 og Heavy Tool Store
Dette var løfteutstyr lagret og tilgjengelig for bruk
- Gjennomgang viste at løst løfteutstyr var lett tilgjengelig for brukere og det ble avdekket mangelfullt system og etterlevelse av system for utlån og tilstandskontroll av løst utstyr ut fra og tilbake til lager. Det var ikke registrert hvem som lånte utstyret, hvor utstyret ble brukt og at utstyr var levert tilbake til lager.
Det var heller ingen dokumentasjon på at det var foretatt tilstandskontroll av kvalifisert personell etter bruk og før det ble tilbakeført for videre lagring. Dette for å sikre tilstand før utstyret igjen ble tatt i bruk.
- Verifikasjoner i utlånsregisteret for Equinor sin løfteutstyrskontainer, viste at mye løst løfteutstyr registrert utlånt for lenge siden, ikke kunne gjøres rede for i utlånssystemet. Vi fant utstyr som var levert tilbake til lager, men ikke registrert innlevert. Annet utstyr som var registrert utlevert for lenge siden, kunne ikke gjøres rede for og var muligens forsvunnet.
Funnene gjaldt for alle utstyrslagrene, inkludert utstyr i flere utstyrsskap plassert ute på innretningen.
Funnene avdekket var gjennomgående og det er derfor vår oppfatning at utlån, lagring og oppfølging av løst løfteutstyr ikke var i henhold til retningslinjene i NORSOK R-003N. System for utlån, lagring og håndtering var heller ikke beskrevet i Equinor sitt styringssystem, ref. avvik 5.1.1.
Hjemmel
Arbeid under hengende last
Beskrivelse
Arbeid under og tett opptil hengende lubrikator i forbindelse med opprigging og klargjøring av wirelinemast
Begrunnelse
Vi observerte at det under arbeid med opprigging og klargjøring av wirelinemast, var to personer som trakk et ståltau/toolstring ut av en lubrikator som var hengt opp i wireline masten. Personene sto under dette arbeidet under hengende last som ikke var sikret. I tillegg arbeidet en person umiddelbart ved siden av. Ved fallende last ville alle tre vært utsatt for å bli truffet. Vår vurdering er at utførelsen av arbeidet ikke var forskriftsmessig og kunne med enkle endringer gjort at personell fikk en sikrere plassering.
Vi ble i forbindelse med observasjonen i ettertid gjort kjent med at arbeidet var avviksbehandlet med utgangspunkt i «Dispensation 140651, Arbeid ved eller under hengende last i forbindelse med brønnintervensjonsaktiviteter på Heidrun». Det var i dispensasjonen referert til «Norsk olje og gass - Håndbok for sikker håndtering av kabelutstyr på dekk». Vår vurdering er at arbeidsoperasjonen vi observerte ikke samsvarer med forutsetningene i denne dispensasjonen. Eksempler på manglende samsvar:
- lasten som hang i wirelinemasten var ikke dobbelt sikret
- det var flere personer enn nødvendig for å utføre operasjonen i risikosonen for fallende last
det var mulig å redusere eksponering for personellet som deltok i operasjonen ved bruk av enkle hjelpemidler som kasteblokker eller lignende.
Hjemmel