Informasjon fra måleparametere og indikatorer for overvåking av sentrale forhold
Beskrivelse
De måleparametere og indikatorer som Equinor har presentert synes mangelfulle med tanke på overvåking av sentrale forhold av betydning for å unngå storulykker.
Begrunnelse
Styringsforskriften § 10 stiller krav til etablering av måleparametere og indikatorer for å overvåke forhold som er av betydning for helse, miljø og sikkerhet. Dette omfatter overvåking av oppnåelse av mål og påkrevde funksjoner, som er av betydning blant annet for å unngå storulykker. Veiledning til styringsforskriften § 10 presiserer at 2. ledd innebærer et krav om å etablere indikatorer for overvåking av sentrale risikopåvirkende forhold. Indikatorene bør være proaktive så vel som reaktive og reflektere tekniske, organisatoriske og menneskelige forhold. Etterlevelse av styringsforskriften § 10 er en viktig forutsetning for å kunne etterleve styringsforskriften § 15 og å være i stand til å følge opp og forbedre gjeldende styringspraksis, både proaktivt og reaktivt.
Equinor gav gode beskrivelser av informasjon som er viktig for å overvåke innretningsspesifikke prestasjoner på ulike områder.
Equinor gav i denne sammenheng gode beskrivelser av hvilken informasjon som er tilgjengelig, hvor den finnes, hvordan den fremskaffes og hvordan den fremstilles.
Det ble vist til en rekke verktøy, systemer og aktiviteter som bidrar med informasjon om prestasjoner. Med tanke på forebygging av storulykker vektla Equinor følgende:
- Det er etablert indikatorer (KPIer) som informerer om utvikling av ulike alvorlige hendelser, personskader, olje- og gasslekkasjer, arbeidsrelaterte sykdommer eller etterslep på vedlikehold.
- Det er et system (TIMP) som informerer om utvikling av teknisk tilstand på de ulike innretningene/anlegg.
- Det er et system for å følge opp utvikling av avvik og av avviksbehandling som følger av ulike bekreftelsesaktiviteter, samt undersøkelser eller granskninger etter uønskede hendelser.
- Det er en medvirkningsstruktur (vernetjeneste, AMU) som bidrar med informasjon om arbeidstakernes erfaringer med gjeldende kontekst og forutsetninger for prestasjoner på innretningene.
- Det er ulike spørreundersøkelser som informerer om arbeidsmiljø og opplevd risiko på innretningene (GPS, PULS eller RNNP)
Prestasjoner som Equinor prioriterer å overvåke er åpenbart relevante og viktige for å overvåke om gjeldende styringspraksis gir ønskede og påkrevde resultater. Det er imidlertid ikke klart hvordan informasjon om disse prestasjonene underbygger selskapets forståelse av styrker, svakheter og usikkerheter i egen styringspraksis og gjeldende forutsetninger for å unngå storulykker.
Equinor gav gode presentasjoner av hvordan en rekke prestasjoner samles i innretningsspesifikke oversikter og hvordan Innretningsspesifikke prestasjoner aggregeres for å få KPI-oversikter på tvers av innretninger. Det ble henvist blant annet til helhetlige fremstillinger i «Safety Performance Dashboard». Det er imidlertid ikke klargjort hvordan aggregering av innretningsspesifikke prestasjoner bidrar til å klargjøre evalueringen av styringspraksis og hvor det eventuelt kan være behov for å revurdere gjeldende rammebetingelser.
Det ble ikke klargjort hvilken forståelse Equinors oversikter over innretningsspesifikke prestasjoner er ment å gi om selskapets evne til å unngå en storulykke. Det er også uklart hvilken forståelse de gir i praksis, og hvilke forbehold Equinor tar ved bruk av disse oversiktene.
Det ble ikke klargjort hvordan selskapet vurderer eventuelle sammenhenger mellom ulike prestasjoner. Det ble ikke gitt eksempler som viser når selskapet kobler sammen informasjon tilknyttet flere KPIer, blant annet resultater på teknisk tilstand, resultater på vedlikeholdsetterslep og resultater på hendelser. Det ble ikke klargjort om aggregerte oversikter bidrar til en annen forståelse av eventuelle sammenhenger mellom ulike prestasjoner.
Equinor fremhevet betydningen av samlede oversikter for å få en enhetlig forståelse av prestasjoner og for å sammenlikne prestasjoner mellom innretninger eller forretningsområder. Det ble ikke klargjort når en enhetlig fremstilling av aggregerte prestasjoner kan bidra til en bedre forståelse av kritiske utfordringer med tanke på forebygging av storulykker. Det ble ikke klargjort når benchmarking av prestasjoner bidrar til lokale forbedringer av styringspraksis eller til forbedringer av rammebetingelser for lokale prestasjoner.
Det fremkom at informasjon om innretningsspesifikke og aggregerte prestasjoner inngår i etablering av konsernledelsens risikokart, som i sin tur påvirker selskapets prioriteringer av betydning for forebygging av storulykker. Det ble imidlertid ikke klargjort hvordan informasjon om innretningsspesifikke prestasjoner, enkeltvis eller aggregert, omsettes til informasjon om risiko og hvordan det bidrar til forståelse av hva som kan være til hinder for å lykkes med intensjonen om å unngå storulykker.
Det ble ikke klargjort hva som skal til for at slik risikoinformasjon prioriteres på konsernets risikokart. Det ble ikke klargjort hvordan risikokart på konsernnivå i sin tur påvirker krav til prestasjoner, krav til oppfølging av prestasjoner eller tilrettelegging for prestasjoner på områder som er viktige for å unngå storulykker i praksis.
Equinor viste til betydningen av å unngå og feiltolke personskadestatistikker som en indikasjon på hensiktsmessigheten av gjeldende styringspraksis og fare for storulykker. Equinor fremhevet derfor betydningen av å koble personskadestatistikker med annen mer proaktiv informasjon for å få en mer balansert forståelse av virksomheten. Det ble imidlertid ikke klargjort om KPIer tilknyttet personskade og andre prestasjoner feiltolkes, og hvordan det påvirker selskapets evne til å forstå kritiske sikkerhetsutfordringer på riktig nivå og tidlig nok.
Equinor fikk klart frem betydningen av å supplere disse formelle data- og faktabaserte oversikter av prestasjoner med mer kvalitative innspill i mer eller mindre formelle sammenhenger. Fortløpende samspill og kommunikasjon ble fremhevet som bærer av mye informasjon som er av stor betydning for å få en realistisk forståelse av virksomheten. Equinor viste til kontinuerlige drøftelser av mer eller mindre svake signaler, gjennom blant annet ledelsesmøter, ledelsesbesøk og møter med vernetjenesten. Slike signaler omhandler for eksempel driftsmessige bekymringer, psykososiale arbeidsmiljøforhold, prioriterte temaer (sikkerhetskritisk vedlikehold under Covid-pandemien).
Det ble ikke klargjort om svake signaler kan angå andre forhold enn lokale driftsmessige forhold. Det ble ikke klart når disse signalene vurderes å informere om noe som er av betydning for å unngå storulykker, om rammebetingelser for driftsmessige forhold eller når de bidrar til å rette oppmerksomheten på ledelsesprosesser. Det ble ikke klargjort om utskillelse av FLX fra UPN bidrar til at noen viktige signaler kan gå tapt eller bli forsinket.
Det ble ikke klargjort når innretningsspesifikke prestasjoner enkeltvis, aggregert eller sett i sammenheng, vurderes å reise spørsmål om gjeldende styringspraksis og om denne understøtter godt nok selskapets intensjon om å unngå storulykker.
- Det er uklart når prestasjoner på disse områdene bidrar til å informere om lederskap på og utenfor innretningene.
- Det er uklart når driftsmessige resultater vurderes å informere om lokale utfordringer og når de reiser spørsmål om årsak til lokale utfordringer.
- Det er uklart når de vurderes å informere om styringspraksis på innretningene og når de vurderes å si noe om rammebetingelser for den innretnings-spesifikke styringspraksis.
- Det er uklart når driftsmessige resultater reiser spørsmål om Equinors krav og mål.
- Det er uklart når driftsmessige resultater reiser spørsmål om Equinors forståelse av behov og utfordringer i den skarpe ende.
Equinor-boken fastslår at selskapet har en verdibasert prestasjonskultur der måten det leveres på er like viktig som det som leveres. Det ble imidlertid ikke klargjort hvordan Equinor følger opp at måten innretningsspesifikke prestasjoner oppnås på er konsistent med intensjonen om å unngå storulykker.
Equinor gav eksempler på overvåking av driftsmessige resultater. Det ble ikke klargjort om Equinor anser at det er behov for å overvåke om gjeldende styringspraksis gir ønskede og påkrevde resultater på andre områder.
- Det ble ikke klargjort om prestasjoner i ledelsesprosesser vurderes å være risikopåvirkende forhold av betydning for å unngå storulykker. Det ble ikke gitt eksempler på indikatorer som måler prestasjoner i sentrale ledelsesprosesser som er felles på tvers av innretninger, operasjoner, prosjekter og organisasjonsnivåer. Det tenkes her for eksempel på kravsettingsprosesser, planleggingsprosesser, bekreftelsesprosesser, læringsprosesser, utviklingsprosesser eller endringsprosesser.
- Det ble ikke gitt eksempler som synliggjør hvilke prosjektresultater som overvåkes for å evaluere om gjeldende prosjektsstyringspraksis bidrar til ønskede og påkrevde resultater, og når det er aktuelt å reise spørsmål om prosjektsstyringspraksis er konsistent med intensjonen om å unngå storulykker. Det ble ikke klargjort om kostnads-overskridelser reiser spørsmål om ledelsesprosesser som kan ha betydning for kvalitet av prosjektleveranser eller beslutnings-prosesser i driftsfasen.
- Det ble ikke klargjort om resultater fra ledelsesprosesser i selskapet eller i rettighetshavergrupper som selskapet deltar i vurderes å påvirke forhold av betydning for å unngå storulykker.
Som redegjort for i kapittel 2 har selskapene et bredt informasjonsbehov for å være i stand til å unngå storulykker. Denne tilsynsaktiviteten har ikke klargjort hvordan og i hvor stor grad Equinors overvåking av innretningsspesifikke resultater, enkeltvis eller aggregert, bidrar til en pålitelig overvåking av sentrale risikopåvirkende forhold av betydning for å unngå storulykker.
Det konkluderes at Equinor har gitt gode redegjørelser om informasjon som kan bidra til å evaluere resultater som oppnås med gjeldende styringspraksis. Selskapet har fremhevet viktige indikatorer for overvåking av relevante risikopåvirkende forhold, men det ble ikke klargjort at selskapets indikatorer er dekkende for å overvåke forhold som er av betydning for å unngå storulykker.
Hjemmel
Informasjon fra undersøkelser og granskinger for å hindre gjentagelse av fare- og ulykkessituasjoner
Beskrivelse
De undersøkelser og granskninger av fare- og ulykkessituasjoner som Equinor har presentert synes ikke å omfatte informasjon som kan være nødvendig for å hindre gjentagelse.
Begrunnelse
Styringsforskriften § 20 omhandler undersøkelser og granskninger som skal frembringe informasjon om inntrufne fare- og ulykkessituasjoner, årsaksforhold og faktiske eller potensielle konsekvenser. Det kreves at situasjoner som opptrer hyppig eller som har stor faktisk eller potensiell konsekvens, skal granskes. Som presisert i veiledningen til styringsforskriften § 20, bør granskninger blant annet klargjøre menneskelige, tekniske og organisatoriske årsaker til fare- og ulykkessituasjonen, samt i hvilke prosesser og på hvilket nivå årsakene kan finnes, hvilke barrierer som har sviktet og årsakene til at barrierene sviktet.
Etterlevelse av styringsforskriften § 20 har til hensikt å frembringe informasjon som er ment å underbygge valg av tiltak som kan endre praksis der det er nødvendig for å hindre tilsvarende situasjoner og tilsvarende barrieresvikt. Etterlevelse av styringsforskriften § 20 er dermed en viktig forutsetning for å kunne etterleve styringsforskriften § 15 og være i stand til å forbedre helse, miljø og sikkerhet der det er nødvendig.
Equinor fremhevet granskinger og HMS-hendelser som viktige informasjonskilder med tanke på å lykkes med å unngå storulykker.
Equinor gav eksempler som demonstrerer hvordan læringspunkter fra enkeltstående hendelser blir omsatt til brukervennlige læringspakker som tilgjengeliggjøres for alle innretninger. Læringspanel ble fremhevet som viktig i den sammenheng. Always Safe-initiativet ble fremhevet som viktig for å understøtte læringsprosesser i operative lag på innretninger og anlegg. Equinor fremhevet også arbeidet med å styrke kontroll av at besluttede tiltak etter hendelser faktisk blir iverksatt.
Det ble ikke klargjort hvordan erfaringer fra storulykker har påvirket Equinors gransknings- og læringspraksis. Det er uklart hvordan slik kunnskap brukes i praksis i Equinors hendelsesoppfølging, hvordan det påvirker hva Equinor undersøker, hvor Equinor retter sine undersøkelser eller hvordan Equinor vurderer kritikaliteten av hendelsene.
Eksemplene som ble fremhevet synliggjør at Equinors hendelsesoppfølging frembringer viktig informasjon om forhold som er nært hendelsen både i rom og i tid.
Det ble imidlertid ikke gitt eksempler som viser hvordan Equinor undersøker om hendelser gir informasjon om effektiviteten eller hensiktsmessigheten av prosesser som ikke er innretningsspesifikke.
Det ble ikke klargjort når Equinor anser en hendelse som resultatet av lokale utfordringer og når en lokal utfordring vurderes som et symptom for felles utfordringer.
Det ble ikke klart når Equinor vurderer at det er behov for å utfordre styringspraksisen på mer prinsipielle områder, på flere organisasjonsnivåer eller på andre nivåer. Det er ikke klargjort hvor hendelsesoppfølging fører til endringer av praksis, utover lokale, operasjonsspesifikke og/eller innretningsspesifikke endringer.
Det ble ikke klargjort når Equinors hendelsesoppfølging er ment å frembringe informasjon om årsak til avvik fra gjeldende krav og årsak til barrieresvikt.
Equinor gav eksempler som synliggjør at hendelser blir kritikalitetsvurdert med hensyn til personellsikkerhet. Det ble ikke klargjort hvilken informasjon Equinor vektlegger for å vurdere alvorlighetsgrad av en hendelse med hensyn til intensjonen om å unngå storulykker.
Det konkluderes at Equinor har gitt gode redegjørelser om informasjon som kan bidra til å forstå hvorfor gjeldende styringspraksis ikke har gitt ønskede resultater. Selskapet har fremhevet hvordan undersøkelser og granskninger av fare- og ulykkessituasjoner bidrar med relevant og viktig informasjon av betydning for lokale forbedringer. Denne tilsynsaktiviteten har imidlertid ikke klargjort om Equinors undersøkelser og granskninger av fare- og ulykkessituasjoner, enkeltvis eller samlet, er egnet til å frembringe informasjon om årsak i prosesser og på nivåer som ikke er innretningsspesifikke. Det ble derfor ikke klargjort om Equinors undersøkelser og granskninger av fare- og ulykkessituasjoner er dekkende for å kunne hindre gjentagelse.
Hjemmel
Informasjon til og fra oppfølging om gjeldende styringssystem fungerer etter hensikten
Beskrivelse
De oppfølgingsaktivitetene som Equinor har redegjort for synes ikke å kunne frembringe nødvendig informasjon om gjeldende styringssystem fungerer etter hensikten.
Begrunnelse
Styringsforskriften § 21 forplikter selskapet å følge opp ikke bare at gjeldende styringssystem er etablert, men også at det fungerer etter hensikten samt at det er et forsvarlig helse-, miljø- og sikkerhetsnivå. Oppfølgingen skal bidra med informasjon om tekniske, operasjonelle eller organisatoriske svakheter, feil og mangler til dette formålet. Etterlevelse av styringsforskriften § 21 er dermed en viktig forutsetning for å kunne etterleve styringsforskriften § 15 og være i stand til å forbedre helse, miljø og sikkerhet der det er nødvendig Equinor fremhever bekreftelsesaktiviteter som viktige virkemidler for å målrettet og proaktivt lete etter informasjon som ansees nødvendig innenfor tilsynets varslede tema.
Equinor gav gode presentasjoner av krav til og hensikten med bekreftelsesaktiviteter. Det ble presentert prosessbeskrivelser som gjelder for gjennomføring og oppfølging av verifikasjonsaktiviteter. Bekreftelsesaktiviteter ble ikke fremstilt som et mål i seg selv, men som aktiviteter med en klar styringsfunksjon innenfor Equinors rammeverk for prestasjoner: det er viktig å få bekreftet om styringspraksis er i tråd med gjeldende krav og bidrar til måloppnåelse, for å være i stand til å vurdere hvor det er behov for å gjøre endringer og hvilke typer endringer som er nødvendige. Det var tydelig at Equinors bekreftelsesaktiviteter er ment å bidra blant annet med informasjon som er viktig for å få en realistisk forståelse av kritiske sikkerhetsutfordringer på riktig nivå, og tidlig nok, slik at selskapet kan være i stand til å foreta relevante og effektive justeringer av sin styringspraksis.
Equinor gav gode presentasjoner av hvordan ulike typer bekreftelsesaktiviteter er ment å bidra med ulik informasjon på ulike nivåer i selskapet.
- Egenevalueringer og verifikasjoner bidrar med informasjon om kravetterlevelse og risiko av betydning for prestasjoner. Egenevalueringer bidrar med slik informasjon på alle nivåer i linjen. Verifikasjoner bidrar med informasjon til ledelsesnivåer om områder med høy risiko.
- Revisjoner bidrar med informasjon om risiko som angår gjeldende mål på selskapsnivå, og med informasjon om styringssystemet er effektivt, samt om det tjener gjeldende hensikter og ambisjoner.
Equinor gav gode presentasjoner av prosesser som er ment å bidra til at bekreftelsesaktiviteter kan fange opp relevante og kritiske forhold av betydning for å unngå storulykker. Det ble for eksempel redegjort for krav, prosesser og verktøy som tilrettelegger for et risikobasert verifikasjonsprogram. Et risikobasert verifikasjonsprogram utarbeides med utgangspunkt i en risikoforståelse og med innspill fra linjen, staber, vernetjeneste, konsernfunksjoner mv. i henhold til en mal for verifikasjonsinnspill.
Det ble imidlertid ikke klargjort hvilken type informasjon Equinor vektlegger i praksis for å sikre at bekreftelsesaktiviteter blir treffsikre og nyttige med hensyn til intensjonen om å unngå storulykker.
- Det ble ikke gitt eksempler som viser hvordan kritikaliteten av identifiserte avvik påvirker bekreftelsesaktiviteter, på ulike nivåer.
- Det ble ikke gitt eksempler som viser hvordan gjentakende avvik påvirker bekreftelsesaktiviteter på ulike nivåer.
- Det ble ikke gitt eksempler som viser hvordan hyppige eller gjentakende uønskede hendelser fortolkes i lys av Equinors intensjon om å unngå storulykker, og hvordan det påvirker bekreftelsesaktiviteter på ulike nivåer.
- Det ble ikke gitt eksempler som viser hvordan erfaringer fra storulykker inngår i risikovurderingene som er ment å sikre en risikobasert tilnærming til bekreftelsesaktiviteter.
- Equinor refererte til presentasjoner fra Andrew Hopkins, som fremhevet misforståelser av KPIer som en vanlig felle. Det er ikke klargjort om Equinors verifikasjoner og revisjoner undersøker om misforståelser av KPIer kan være en aktuell utfordring også i Equinor.
- Det ble ikke gitt eksempler som viser hvilke ledelsesprosesser der Equinor anser det som kritisk å være konsistent med intensjonen om å unngå storulykker. Det er ikke gitt eksempler på bekreftelsesaktiviteter som tar utgangspunkt i usikkerheter på forretningsområdenivå og på selskapsnivå.
Det ble ikke klargjort hvilke styringsprosesser Equinor prioriterer å følge opp for å frembringe informasjon som ansees viktig for å underbygge selskapets trygghet om at gjeldende praksis er konsistent med intensjonen om å unngå storulykker.
- Det ble ikke gitt eksempler på oppfølgingsaktiviteter som følger opp ledelsesprosesser eller risikoforståelse som legges til grunn for gjeldende styringspraksis.
- Det ble ikke klargjort om Equinor følger opp om hensynet til forebygging av storulykker i praksis, er integrert i ledelsesprosesser som forutsatt, eller om det behandles som et separat og uavhengig hensyn.
- Det ble ikke gitt eksempler av oppfølgingsaktiviteter som proaktivt undersøker hvordan større beslutningsprosesser balanserer ulike hensyn og om gjeldende praksis er konsistent med intensjonen om å unngå storulykker.
Equinor gav gode beskrivelser av hvordan bekreftelsesaktiviteter kan frembringe innretningsspesifikk informasjon om etterlevelse av gjeldende tekniske og operasjonelle krav. Det ble viset til krav til egenvurdering innen HMS (GLO418), TTS og «Safety Verification and Operational excellence» (SOE).
Etterlevelse av gjeldende tekniske og operasjonelle krav er åpenbart en svært viktig forutsetning for å unngå storulykker. Det ble imidlertid ikke klargjort hvordan Equinor i praksis fortolker, sammensetter og vektlegger informasjon om innretningsspesifikke avvik for å danne seg en pålitelig forståelse av hvor det er sikkerhetskritiske utfordringer av betydning for å unngå storulykker. Det ble ikke klargjort hvor mye denne type informasjon er ment å si om Equinors styringspraksis og om dens konsistens med intensjonen om å unngå storulykker.
Det ble ikke klargjort hvordan informasjon om innretningsspesifikke tekniske og operasjonelle avvik i praksis blir kritikalitetsvurdert i lys av selskapets intensjon om å unngå storulykker
- Det ble ikke klargjort hvordan Equinor klargjør når et avvik er kritisk av hensyn til personellsikkerhet og når et avvik er kritisk av hensyn til intensjonen om å unngå storulykker.
- Det ble ikke gitt eksempler som viser hvordan Equinor kobler informasjon om tekniske og operasjonelle avvik og informasjon om konsekvensene av avvikene. Det ble for eksempel ikke utdypet hvordan Equinor kobler informasjon om avvik fra barriereelementer for å få frem informasjon om barrierefunksjoner.
- Det ble ikke gitt eksempler som viser hvordan Equinor kobler informasjon om tekniske og operasjonelle avvik og informasjon om årsak til avvikene. Det er uklart når avvik kan bli vurdert som symptomer på kritiske svekkelser av barriereintegritet, eller av sentrale forutsetninger for opprettholdelse av barriereintegriteten (for eksempel vedlikeholdsprioritering).
Det ble ikke klargjort når innretningsspesifikke avvik vurderes å utfordre gjeldende styringspraksis på og utenfor innretningene.
- Det ble ikke gitt eksempler som viser hvordan Equinor fanger opp og fortolker fellestrekk på tvers av innretningsspesifikke avvik, på tvers av innretninger eller på tvers av bekreftelsesaktiviteter og granskninger.
- Det ble ikke utdypet hvordan gjentatte avvik fra gjeldende krav oppdages og fortolkes i lys av Equinors intensjon om å unngå storulykker.
- Det ble ikke utdypet når Equinor utfordrer om styringspraksis på forretningsnivå og selskapsnivå er konsistent med intensjonen om å unngå storulykker.
- Det ble ikke utdypet når mangelfull kravetterlevelse tilsier behov for å utfordre gjeldende krav eller gjeldende forutsetninger for kravetterlevelse.
Det konkluderes at Equinor har lagt frem gode eksempler på hvordan bekreftelsesaktiviteter proaktivt bidrar til å evaluere og forbedre gjeldende styringspraksis, på områder som er av betydning for å unngå storulykker. Denne tilsynsaktiviteten har imidlertid ikke klargjort om Equinors bekreftelsesaktiviteter samlet sett, kan frembringe nødvendig informasjon om gjeldende styringssystem i praksis fungerer etter hensikten og understøtter intensjonen om å unngå storulykker.
Hjemmel
Informasjon om behov for forbedring
Beskrivelse
Det er ikke klargjort om Equinor kan identifisere de prosessene, aktivitetene og produktene der det er behov for forbedring.
Begrunnelse
Styringsforskriften §23 krever at den ansvarlige skal kontinuerlig forbedre helse, miljø og sikkerhet ved å identifisere de prosessene, aktivitetene og produktene der det er behov for forbedring, og sette i verk nødvendige forbedringstiltak. Behovet for forbedringer skal baseres på informasjon fra blant annet kartlegginger og analyseresultater, gransking av fare- og ulykkessituasjoner, avviksbehandling, erfaringer fra intern oppfølging eller erfaringer gjort av andre. Kapittel 2 redegjør for en rekke områder der forbedringer kan være relevante for å unngå storulykker.
Equinor fremhevet at det er mange pågående forbedringsprosesser som berører tilsynets varslede tema.
Equinor gav gode beskrivelser av formelle strukturer rundt forbedringer. Det klargjør hvordan Equinor-boken er ment å fungere som fundamentet for styring av HMS i Equinor, og hvordan dette operasjonaliseres videre i en strategi («Always Safe») og et veikart for forbedringer («I am Safety Roadmap»). Equinor synliggjorde medvirkning fra organisasjonen, før og etter at forbedringstiltak er besluttet, og fremhevet spesielt K-AMUs medvirkning i utviklingsprosjektet «Safety Beyond 2020» (SB2020) og dets rolle i å forsterke implementering av forbedringstiltak som følger av SB2020.
Equinor gav gode beskrivelser av aktiviteter som sikter til å frembringe informasjon om hvor forbedringer av gjeldende styringspraksis kan være nødvendige og bidra til mer effektiv forebygging av storulykke. Det ble blant annet vist til aktiviteter tilknyttet overvåking av prestasjoner, oppfølging av uønskede hendelser og bekreftelsesaktiviteter.
Equinor fremhevet også andre aktiviteter, som benchmarking internt og med industriledende aktører eller SB2020, og fremhevet eksempler om hvor forbedringer er funnet nødvendig.
- Det er identifisert behov for å styrke livreddende regler (IOGPs Life Saving Rules)
- Det er identifisert behov for forbedring av læringspraksis («Learning & Follow-up»). Det er opprettet et Læringspanel som lager læringspakker, for å formidle læringspunkter fra enkelthendelser på tvers av selskapet. Det er også tilrettelagt for å følge opp at tiltak faktisk er implementert (lukket læringsløyfe – check and act).
- Det er identifisert behov for forbedring av verifikasjoner av hvordan sikkerhetsstrategien «Alltid Sikker» operasjonaliseres på innretningene. Dette har resultert blant annet i «Safety & Operational Excellence» (SOE).
- Det er identifisert behov for forbedring av operasjonsplanlegging på den enkelte innretningen. Det er utviklet et verktøy (OPT) som visualiserer informasjon på tvers av flere databaser og tilrettelegger for en bedre forståelse av tekniske og operasjonelle forutsetninger og usikkerheter.
- Det er identifisert behov for et felles årshjul med ett tema hvert kvartal, for å strukturere sikkerhetsrelatert arbeid internt på innretningene/anlegg, i ulike arenaer på land (K-AMU, for eksempel) og i samarbeidet med sentrale entreprenører. Første kvartal tar opp temaet «Forebygge storulykker/HC lekkasjer».
- Det er identifisert behov for å forbedre samarbeid med sentrale entreprenører (Kværner, Aker Solutions, Aibel, Worley), som blant annet omfatter samordning på flere områder som bruk av IOGPs grunnregler for personellsikkerhet, bruk av samme årshjul for sikkerhetsarbeid og samme KPIer (SIF, TRIF og FOF).
Ovennevnte forbedringstiltak ble fremhevet som prioriterte satsinger innenfor tilsynets varslede tema, både for 2020 og 2021.
Disse forbedringstiltakene indikerer at Equinor har vektlagt informasjon som synliggjør behovet for å styrke satsing på personellsikkerhet og tilrettelegge for bedre forståelse av operasjonell risiko på den enkelte innretning. Dette er åpenbart viktige områder med tanke på å unngå storulykker. Det ble imidlertid ikke klargjort om dette er representativt for hvor Equinor vurderer at det er størst behov for forbedring og hva som kan gi best effekt for å bringe styringspraksis nærmere intensjonen om å unngå storulykker.
I varsel om tilsynet, ble Equinor oppfordret til å bruke FLX som case for å synliggjøre hvilke sentrale rammebetingelser som vurderes å være positive bidrag med tanke på å unngå storulykker. Hensikten var å legge til rette for omtale av utfordringer som er felles på tvers av innretninger, operasjoner, prosjekter og organisasjonsnivåer. Equinor gav i denne forbindelse gode eksempler på hvordan sentrale styringsmessige rammebetingelser kan være positive bidrag til forebygging av storulykker på tvers av innretninger.
- Equinor synliggjorde at de samme styringsmessige rammebetingelser påvirker måloppnåelse på flere områder. Rammebetingelser som bidrar til å opprettholde teknisk integritet er viktige for å oppnå mål for personellsikkerhet, for effektiv drift, for bærekraftig drift og for å unngå storulykker. FLX prioriterer å forbedre integrasjon av ulike behov (forretningsmessige behov, operasjonelle behov, behovet for å ivareta personellsikkerhet og behovet for å unngå storulykker). Slik integrasjon ansees som en forutsetning for en ambisiøs sikkerhetskultur.
- Equinor synliggjorde at selskapets forretningsmessige kontekst påvirker rammebetingelser av betydning for å unngå storulykker. FLX har fått mer langsiktige forretningsmessige rammebetingelser, noe som tilrettelegger for bedre levetidsbetraktninger og dermed bedre forutsetninger for å opprettholde en forsvarlig teknisk integritet.
- Equinor synliggjorde at FLX utvikler nye verktøy med utgangspunkt i FLX sine behov. Behovet styrer verktøy (ikke omvendt).
- Equinor synliggjordeat FLX prioriterer forbedring og forenkling av samspill mellom offshoreorganisasjonen og støttefunksjoner. Det ble siktet til færre grensesnitt, tydelig ansvarsplassering og bedre samsvar mellom ansvar og beslutningsmyndighet.
Equinor har fremhevet en rekke aktiviteter som målrettede aktiviteter for at Equinor får nødvendig informasjon og en pålitelig forståelse av realitetene tidlig nok og der det trengs, for å lykkes med å unngå storulykker. Disse aktivitetene er tilknyttet overvåking av prestasjoner, oppfølging av uønskede hendelser og bekreftelsesaktiviteter, benchmarking internt og med industriledende aktører eller SB2020. Det ble imidlertid ikke klargjort i hvor stor grad disse aktivitetene har bidratt til forbedringene som fremheves i FLX.
- Det fremkom ikke eksempler som viser at disse målrettede aktivitetene leter etter informasjon om hvordan ledelsesprosesser integrerer forretningsmessige behov med operasjonelle behov, behov for effektiv drift, behov for bærekraftig drift, behov for å ivareta personellsikkerhet, og behov for å unngå storulykker.
- Det fremkom ikke eksempler som viser at disse målrettede aktivitetene leter etter informasjon om ledelsesprosesser tilrettelegger for nødvendig langsiktighet i rammebetingelser som gis til forretningsområdene og internt i forretningsområdene.
- Det fremkom ikke eksempler som viser at disse målrettede aktivitetene leter etter informasjon om noen verktøy kan være dysfunksjonelle med tanke på å forstå eller ivareta gjeldende behov og påkrevde funksjoner.
- Det fremkom ikke eksempler som viser at disse målrettede aktivitetene leter etter informasjon om det er forhold i samspillet mellom offshore-organisasjonen og støttefunksjoner som kan være til hinder for en realistisk forståelse av kritiske utfordringer, tidlig nok og på riktig nivå
Det ble ikke klargjort om Equinors forbedringer av sentrale styringsmessige rammebetingelser i FLX følger av en bedre integrasjon av flere behov i ledelsesprosessene ved overgangen fra UPN til FLX. Det ble ikke klargjort hvordan Equinor tilrettelegger for at aktiviteter som målrettet sikter til forbedring av HMS ikke skal føre til en undervurdering av forbedringenes verdi for selskapets måloppnåelse på andre områder. Det ble ikke klargjort hvordan Equinor tilrettelegger for å unngå at Equinors prinsipp «jeg er sikkerhet» i praksis blir forbeholdt noen særskilte prosesser adskilt fra øvrige forretningsmessige prosesser.
Equinor henviste til målrettede aktiviteter for å få en pålitelig forståelse av realitetene tidlig nok og der det trengs, for å lykkes med å unngå storulykker. Som nevnt i ovennevnte kapitler, kan også noen av disse aktivitetene ha begrensninger med tanke på å klargjøre hvor det er behov for å forbedre konsistensen mellom styringspraksis og intensjonen om å unngå storulykker. Dette gjelder aktivitetene tilknyttet overvåking av prestasjoner (5.2.1), oppfølging av uønskede hendelser (5.2.2) og bekreftelsesaktiviteter (5.2.3).
Det ble dessuten ikke klargjort om Equinor tar for gitt gjeldende praksis på disse områdene. Det ble dermed ikke klargjort om eventuelle svakheter i gjeldende praksis som sikter å klargjøre forbedringsbehov, kan identifiseres og justeres.
Equinor gav gode presentasjoner av utviklingsarbeidet tilknyttet samlede oversikter over innretningsspesifikke prestasjoner i «Safety Performance Dashboard». Det er etter hvert en større bredde av innretningsspesifikke KPIer som inngår i disse oversiktene, med større vekt på ledende indikatorer (TIMP, back-logg, Synergi, psykososialt arbeidsmiljø). Det tilrettelegges for at hver innretning vil få en oversiktlig sikkerhetsprofil på dette grunnlaget. Flere KPIer er under vurdering (sikkerhetskritisk kompetanse og kapasitet).
Equinor viste til betydningen av å unngå og feiltolke personskadestatistikker som en indikasjon på hensiktsmessigheten av gjeldende styringspraksis og fare for storulykker. Equinor fremhevet derfor betydningen av å koble KPIer med annen mer proaktiv informasjon for å få en mer balansert forståelse av virksomheten.
Equinor gav flere eksempler der «gode» prestasjoner kan være misvisende. Dager uten hendelser kvalifiserer ikke uten videre til betegnelse «Perfekte dager», idet det kun sier noe om utfall av en dag. En periode uten oppfølgingsaktiviteter på et område kan resultere i rapporter om «ingen avvik», som ikke uten videre gir en realistisk forståelse av avvikssituasjonen.
Det ble ikke klargjort om Equinor tar for gitt at gjeldende praksis med overvåking av prestasjoner kan vurdere om gjeldende styringspraksis gir ønskede og påkrevde resultater på områder som er viktige med tanke på å unngå storulykker.
- Det ble ikke gitt eksempler på forbedringsprosesser som endrer på hvor Equinor overvåker risikopåvirkende forhold for å være i stand til å unngå storulykker.
- Utover personskadestatistikker, ble det ikke klart hvilke feiltolkninger eller feil bruk av prestasjonsindikatorer Equinor er opptatt av å unngå for å sikre en pålitelig forståelse av gjeldende styringspraksis.
- Det ble ikke gitt eksempler på forbedringsprosesser som angår fortolkning av KPIer, enkeltvis eller aggregert.
- Det er ikke gitt eksempler på forbedringsprosesser som angår hvordan KPIer brukes til utforming av risikokart på konsernnivå.
- Det ble ikke gitt eksempler på forbedringsprosesser som angår hvordan risikokart på konsernnivå påvirker krav til prestasjoner, krav til oppfølging av prestasjoner eller tilrettelegging for prestasjoner på områder som er viktige for å unngå storulykker i praksis.
- Det ble ikke gitt eksempler på forbedringsprosesser som angår hvordan Equinor forholder seg til informasjon som motsier positiv utvikling av KPIer.
Det ble ikke kjent om Sikkerhetsforums rapport og anbefalinger knyttet til granskning/læring i norsk petroleumsvirksomhet har påvirket Equinors gransknings- og læringspraksis. Equinor gav imidlertid gode presentasjoner av forbedrings-prosesser som er igangsatt og som berører flere av anbefalingene fra Sikkerhetsforum.
- Læringspanel ble fremheves\t som viktig for å identifisere læringspunkter som ansees viktig å dele på tvers av innretningene.
- Always Safe-initiativet ble fremhevet som viktig for å understøtte læringsprosesser i operative lag på innretningene, anlegg, hos eget personell og hos entreprenører.
- Equinor fremhevet også arbeidet med å styrke kontroll av at besluttede tiltak etter hendelser faktisk blir iverksatt.
Equinor henviste til erfaringsdeling i Norsk Olje og Gass og IOGP som en viktig kilde til informasjon av betydning for å underbygge selskapets vurderinger av gjeldende styringspraksis, inkludert gransknings- og læringspraksis. Equinor refererte til presentasjoner fra Andrew Hopkins som fremhevet at misforståelser av personskadestatistikker er en viktig risikopåvirkende faktor. Equinor visete til at dette har vært et tema i ledelsesmøter og at video av A. Hopkins foredrag er delt i selskapet.
Det ble ikke klargjort om Equinor tar for gitt at gjeldende gransknings- og læringspraksis reflekterer gjeldende erfaringer fra storulykker og gjeldende kunnskap om hvilke styringsmessige forutsetninger som muliggjør storulykker.
- Det ble ikke klargjort hvilke feil eller svakheter Equinor er opptatt av å unngå for å sikre at hendelsesoppfølging og granskninger bidrar tidlig nok med en pålitelig forståelse av hvor det er behov for å endre eller justere gjeldende styringspraksis, der det er av betydning for å unngå storulykker.
- Det ble ikke gitt eksempler som viser at Equinor vurderer om det er behov for å utfordre gjeldende praksis med kritikalitetsvurdering av hendelser eller granskningsmetodikk.
- Det ble ikke gitt eksempler som viser at Equinor vurderer om det er behov for å utfordre gjeldende forutsetninger, forventninger og antakelser rundt ulykkesforståelse, risikoforståelse eller sikkerhetsforståelse som ligger til grunn for gjeldende gransknings- og læringspraksis.
- Det ble ikke uttrykt usikkerhet omkring gjeldende rammeverk og praksis for vurdering av hendelsenes alvorlighetsgrad, granskningsmetodikk, granskningsprosesser eller læringsprosesser.
- Det ble ikke klargjort hvor og i hvor stor grad erfaringsdeling i Norsk Olje og Gass og IOGP bidrar til å forbedre forståelse av egen styringspraksis med hensyn til forebygging av storulykker.
- Det ble ikke nevnt om Equinors granskninger undersøker om misforståelser av KPIer kan være en aktuell årsak til undervurdering eller feilvurdering av risiko.
- Rapporten om meningsskaping og tankefeller som IOGP ga ut etter Deepwater Horizon, var ikke kjent. Det ble ikke nevnt om Equinors granskningspraksis omfatter undersøkelser av hvorfor det ga mening å gjøre det som i etterpåklokskapens lys, fremstår som åpenbare feilhandlinger og feilvurderinger.
Det ble ikke klargjort om Equinor tar for gitt at gjeldende oppfølgingspraksis reflekterer gjeldende erfaringer fra storulykker og gjeldende kunnskap om hvilke styringsmessige forutsetninger som muliggjør storulykker.
- Denne tilsynsaktiviteten har ikke klargjort hvilke feil eller svakheter Equinor er opptatt av å unngå med sine bekreftelsesaktiviteter.
- Det ble ikke uttrykt usikkerhet omkring treffsikkerhet, dekningsgrad, proaktivitet eller kvalitet av bekreftelsesaktiviteter.
- Det ble ikke uttrykt usikkerhet om fortolkning av resultater fra bekreftelsesaktiviteter, enkeltvis og samlet, bidrar til riktig problemdefinisjon på riktig nivå og ansporer til riktig løsning på riktig nivå, tidlig nok.
- Det ble ikke uttrykt usikkerhet om hvorvidt oppmerksomhet på å bekrefte kan overskygge målet om å forstå hvorvidt praksis er konsistent med intensjonen om å unngå storulykke og hvilke forutsetninger som muliggjør hensiktsmessig praksis.
- Det ble ikke uttrykt usikkerhet om bekreftelsesaktiviteter kan bekrefte noe som ikke bør bekreftes, slik som utdaterte krav, uhensiktsmessige rammebetingelser eller misforståelser av risiko.
Det fremkom ikke eksempler som viser at Equinor utfordrer gjeldende forståelse av hvilken informasjon som er relevant og kritisk å frembringe for å være i stand til å ivareta intensjonen om å unngå storulykker i praksis.
Det fremkom ikke eksempler som viser at Equinor utfordrer gjeldende forståelse av hvem som trenger hvilken informasjon for å være i stand til å ivareta intensjonen om å unngå storulykker i praksis.
Det fremkom ikke eksempler som viser at Equinor utfordrer gjeldende forståelse av hva som kan være til hinder for å lykkes med å unngå en storulykke.
Det konkluderes at Equinor har presentert en rekke forbedringsprosesser som berører forhold som åpenbart er viktige i lys av selskapets intensjon om å unngå storulykker. Denne tilsynsaktiviteten har imidlertid ikke klargjort om Equinor vurderer behov for forbedringer på områder som erfaringsmessig er viktige for å unngå storulykker, slik som redegjort i kapittel 2. Det ble dermed ikke klargjort om Equinor kan identifisere de prosessene, aktivitetene og produktene der det er behov for forbedringer for å kunne ivareta intensjonen om å unngå storulykker.
Hjemmel