Barrierestyring
Beskrivelse
Mangelfull ivaretakelse av krav til barrierer, herunder fastsettelse av ytelseskrav og oppfølging av tilhørende tilstand.
Begrunnelse
Selskapet hadde etablert et barrierestyringsverktøy som ga organisasjonen en status over risikobilde på innretningen. Imidlertid ble det registrert enkelte svakheter ved benyttet underlagsdata. Eksempelvis ble vi informert om at statusbilde ikke tar i betraktning alle relevante forhold som passive barriereelementer. Dette omfattet blant annet passiv brannbeskyttelse, hindring av lekkasjer (containment) og enkelte forhold knyttet til tennkildekontroll.
Selskapet informerte om at relevante ytelsesstandarder var under revisjon. I mottatte ytelsesstandarder ble det registrert følgende forhold som underbygger avviket:
- Manglende ytelseskrav for relevante feilmodi som kan oppstå.
- Manglende ytelseskrav for operasjonelle og organisatoriske barrierefunksjoner.
- Ytelseskrav var ikke entydige og verifiserbare.
- Det var benyttet generiske krav som ikke gjenspeilte innretningsspesifikke løsninger eller valgt vedlikeholdsstrategi.
- Manglende implementering av ytelseskrav fra filosofidokumenter.
- Innretningsspesifikk design var ikke samordnet med definert ytelseskrav.
Det var uklart om prinsippene som legges til grunn for vedlikehold av barrierer (eksempelvis passiv brannbeskyttelse) var tilstrekkelig, slik at funksjon ivaretas gjennom hele innretningens levetid
Hjemmel
Vedlikeholdsstyring
Beskrivelse
Mangelfull oppfølging av sikkerhetskritisk utstyr for å sikre at disse holdes ved like, slik at de er i stand til å utføre sine funksjoner
Begrunnelse
Det ble ved stikkprøvekontroller i vedlikeholdssystemet registrert mangler ved selskapets vedlikeholdsprogram av sikkerhetskritisk utstyr. Dessuten ble det registrert svakheter med knytningen mellom barrierestyring og vedlikeholdsstyring. Det vises til følgende identifiserte forhold:
- Utstyr med behov for vedlikehold manglet vedlikeholdsprogram. Eksempelvis omfattet dette funksjonstesting av rusningsvern tilhørende dieselmaskiner og diverse Ex-utstyr som manglet inspeksjon. Selskapet kunne ikke fremlegge oversikt eller tilsvarende på utstyr som manglet tilknytning til et vedlikeholdsprogram.
- Utstyr med behov for vedlikehold manglet vedlikeholdshistorikk.
- Utstyr tilhørende barrierefunksjon var ikke registrert som dette i vedlikeholdssystemet. Eksempelvis omfattet dette rusningsvern og trykktransmitter for overvåking av trykk i rom.
- Vedlikeholdsaktiviteter knyttet til ytelseskrav var ikke korrekt klassifisert i vedlikeholdsstyringssystemet. Klassifiseringen legges til grunn for planlegging og prioritering av vedlikeholdet.
- Vedlikeholdsaktiviteter manglet verifikasjon av krav i Ex-sertifikatet.
- Ved gjennomføring av fullskalatest av brannvannsystemene verifiseres kun spredemønster til dysene. Eksempelvis ble responstid for vann i mest fjerntliggende dyse ikke fulgt opp, jf. avvik 5.1.1. Basert på godkjente testresultater er intervall økt fra årlig testing av alle dyser til årlig test av 20% av dysene.
- Funksjonsevnen til alle deler av nødkraftsystemets sikkerhetsfunksjon ble verifisert med lav hyppighet (opptil 60 månedlig). Intervallet fremstod noe tilfeldig satt, og det kunne ikke dokumenteres at aktuelt intervall sikrer nødvendig integritet.
- Det ble informert om at Ex vedlikehold ble utført iht. selskapets RBI (risk based inspection) prosedyre som var basert på IEC 60079-17. Prosedyren tilsa at utstyret som innebærer høyest risiko skal vedlikeholdes hyppigere. Imidlertid kunne vi ikke identifisere at dette var implementert i vedlikeholdsstyringssystemet med hensyn til fastsatte intervaller. Det kunne vises til at det var utført vurderinger av RBI i systemet, men at dette hadde mindre effekt for valgt intervall. Flere typer utstyr, eksempelvis de fleste elektriske motorer, var satt til 36 månedlig inspeksjon uavhengig av områdeklassifisering, miljøeksponering, Ex-beskyttelsestype og andre forhold som påvirker utstyrets behov for vedlikehold.
Hjemmel
Nødkraftsystemer
Beskrivelse
Manglende dokumentasjon på at nødstrømsanlegg (UPS anlegg) har tilstrekkelig selektivitet mellom vern ved feil i anlegget. Det kunne heller ikke dokumenteres at det var utført vurderinger vedrørende behovet for kontinuerlig drift av forbrukere forsynt fra nødkraftsystemet.
Begrunnelse
Det kunne ikke vises til at UPS anleggene innehar nødvendig selektivitet ved feil i en eller flere utgående kurser/kretser. Det var ikke utført selektivitetsanalyse eller tilsvarende for disse anleggene.
Nødtavle 84-EN-001 på Petrojarl Knarr benytter systemjording med direkte jordet nøytralpunkt, såkalt TN system. Slik systemjording fører normalt til stor feilstrøm ved første jordfeil og påfølgende momentanutkobling av vern.
Hjemmel
Nødbelysning
Beskrivelse
Det var ikke sikret at nødlysanlegget gir nødvendig belysning i kritiske områder ved utfall av øvrig belysning.
Begrunnelse
Det kunne ikke vises til dokumentasjon/vurderinger som ivaretok nødvendig belysning for utførelse av operasjonelle barrierefunksjoner ved utfall av kraftforsyning. Ytelsesstandard for nødbelysning ivaretok ikke dette, jf. rapportens punkt 5.1.1 om barrierestyring.
Hjemmel
Konsekvens av verste brann
Beskrivelse
Det kunne ikke dokumenteres at en eventuell verste prosessbrann (worst credible process fire) ikke eskalerer ut av brannområdet.
Begrunnelse
Vi ble informert om at beregninger av verste prosessbrann ikke var gjennomført for Knarr innretningen.
Hjemmel
Risikovurdering av helsefare ved elektromagnetiske felt
Beskrivelse
Manglende kartlegging og dokumentasjon av i hvilken utstrekning arbeidstakerne utsettes for elektromagnetiske felt utover fastsatte grenseverdier.
Begrunnelse
Elektro, instrument og telekom personell er en arbeidsgruppe som kan være spesielt utsatt for eksponering av elektromagnetiske felt utover grenseverdier. Det var på Petrojarl Knarr FPSO ikke utført kartlegging eller risikovurdering rundt helseskadelig eksponering av elektromagnetiske felt.
Hjemmel
Henvisning til annet regelverk
Forskrift om utførelse av arbeid (FOR-2011-12-06-1357) §16A-1 til §16A-7
Arbeid i og drift av elektriske anlegg
Beskrivelse
Mangler ved iverksettelse og oppfølging av robustgjøringstiltak for å unngå fare- og ulykkessituasjoner knyttet til arbeid i og drift av elektriske anlegg.
Begrunnelse
Det ble gjennom tilsynet observert følgende forhold:
- Ansvarsforholdene for arbeid i og drift av elektriske anlegg, var ikke entydige definert og samordnet gjennom utpeking av ansvarshavende for de elektriske anleggene med videre delegeringer. Utpekingen ivaretok ikke ansvar, rolle og myndighet. Rollene med tilhørende myndighet som brukes i selskapet var dessuten ikke beskrevet. Rollene var heller ikke samordnet med FSE/FEK eller selskapets stillingsbeskrivelser.
- Rollen som stedfortreder om bord for ansvarshavende for de elektriske anleggene, var delegert til en stilling som i henhold til kompetansekrav i styringssystemet, ikke har nødvendig elektrofagligkompetanse til å inneha denne rollen.
- Det var ikke dokumentert at selskapet utførte jevnlig systematisk kontroll av elsikkerhet og elektriske anlegg på innretningen.
- Selskapets elsikkerhetsprosedyre var på flere områder mangelfull. Eksempelvis gjelder dette manglende beskrivelse av roller, uklarhet rundt ønsket praksis og mangelfull beskrivelse av arbeidsmetoder.
- Ansvarsfordeling mellom «Leder for sikkerhet» og «leder for kobling» var ikke på alle områder entydig i instrukser knyttet til disse rollene. Det var dessuten ikke iverksatt tiltak som sikrer at den som er tillagt funksjonen «leder for sikkerhet» synliggjøres på arbeidsstedet ved arbeid i høyspenningsanlegg.
- Selskapet sitt system for årlig elsikkerhetsopplæring sikret ikke at gjennomgangen omfatter bedriftsinterne instrukser, prosedyrer og retningslinjer. Deriblant ble ikke innretningsspesifikke forhold ivaretatt.
- Det forelå ikke rutiner for utførelse av «Make-Before-Break» operasjoner, som hindrer eksponering av personell ved utførelse av slike kortidsomkoblinger.
- Vi fikk opplyst at det var identifisert anleggsdeler med potensiell lysbueytelse som tilsvarer PPE-nivå 4. Imidlertid kunne det ikke vises til at verneutstyr tilpasset PPE-4 var tilgjengelig om bord på innretningen.
Hjemmel
Manglende kompetanse for kommunikasjonsansvarlig
Beskrivelse
Den ansvarlige kunne ikke dokumentere at kommunikasjonsansvarlig har den nødvendige kompetansen for å kunne utføre aktivitetene i henhold til helse-, miljø- og sikkerhetslovgivningen.
Begrunnelse
På Petrojarl Knarr FPSO er elektro og instrumentansvarlig utpekt til rollen som kommunikasjonsansvarlig. Teekay kunne ikke dokumentere at de som innehar denne stillingen har erfaring som kommunikasjonsoperatør og gyldig GMDSS radiooperatørsertifikat. Det kunne heller ikke vises til nødvendig kompetanse på områder som beredskapsledelse, helikopterkommunikasjon, meteorologiske observasjoner og overvåking av sikkerhetssonene og havområdene rundt innretningen.
Hjemmel