Vedlikehold av ståltau
Beskrivelse
Vedlikeholdet av ståltau på lastearmene var mangelfullt og kan ikke sikre at de krevde funksjonene til ståltauet ivaretas i alle faser av levetiden.
Begrunnelse
Under intervju kom det frem at de fire lastearmene på kaien, med tilhørende ståltau, i hovedsak ble vedlikeholdt i henhold til leverandørens anbefalinger, men det ble ikke utført periodisk kontroll slik forskriften krever. Slik vi forsto det så var heller ikke ståltauenes tilstand verifisert av leverandørens ingeniører hvert andre år, for å vurdere grunnlaget for utskifting, slik brukermanualen anbefaler.
Lastearmene har som oppgave å laste ut kondensat fra anlegget. De kjøres over og kobles til fartøyet som skal ta imot kondensat. Armene har et ståltau som balanserer vekten på armen for å holde denne i posisjon under lasting. Dersom dette ryker, så kan alvorlige hendelser oppstå. Ståltauene ble montert på lastearmene da disse ble levert i ca. 2005. Ståltauene er av rotasjonsfattig konstruksjon. Denne konstruksjonen er det svært vanskelig å kontrollere tilstanden til innvendig. De er blitt regelmessig smurt, så de kan være helt OK innvendig, men de kan også være sterkt innvendig korrodert dersom vanninntrenging har forekommet. Dette er det en mulighet for, da lastearmene står ute på kaien utsatt for vær og vind og bevegelser.
Lastearmens brukermanual spesifiserer flere kontrollrutiner. Ref. Document no.: 37-1A-VA-M89-20275-0002. “Punkt 8.2.2. Ukentlig inspeksjon (her står det om inspeksjon og vedlikehold av ståltau) Leverandørens ingeniører skal være tilgjengelig for å verifisere tilstanden på kablene når du ønsker dette. Det er tilrådelig å gjøre en detaljert inspeksjon hvert andre år, noe som kan fastsette grunnlaget for en fremtidig utskifting. Dette er ikke blitt gjort.
Hjemmel
Henvisning til annet regelverk
Forskrift om utførelse av arbeid § 12-3 om systematisk kontroll og vedlikehold fjerde ledd
Undersøkelse og gransking
Beskrivelse
Granskning av fare- og ulykkessituasjoner var mangelfulle.
Begrunnelse
I oppstartsmøtet, under forespurt agendapunkt «Læring av hendelser, som er relevant for tilsynsområdene, på anlegget eventuelt andre anlegg.» presenterte Shell granskingen av to hendelser som skjedde med det samme arbeidslaget henholdsvis 30.8.2018 og 7.9.2018. Begge hendelsene skjedde i forbindelse med stillasarbeid.
- 30.8.2018 – “Scaffold plate dropped 6 m during construction. DROPS calculator advise the consequence of the released energy could be permanent total disability (PTD) or fatalities. »
- 7.9.2018 – “Standard with ledger beam fell 5,5 m during dismantling of scaffold. DROPS calculator advise the consequence of the released energy could be permanent total disability (PTD) or fatalities. »
Etter hendelsen, 7.9.2018 hadde vi på forespørsel fått oversendt granskingsrapporten «Incident Review Panel Causal Learning, level I Updated for IRP 14.11.2018” 20.11.2018. Denne ble nå gjennomgått i presentasjonen.
Shell ga en kort presentasjon av granskingsmetodikken, «Causal learning», som selskapet har benyttet siden 2012. Metodikken er ulik tradisjonell granskingsmetodikk som blant annet Ptil selv benytter.
Å hindre gjentagelse er det overordnede målet med en gransking. I intervju framkom det at involvert entreprenør ikke oppnådde den ønskede forståelsen og læring som kunne brukes videre inn i egen organisasjon ved å bruke Shell sin gransking for disse hendelsene. Det ble derfor foretatt en intern gjennomgang av hendelsene av entreprenøren for å kunne bruke hendelsen som intern læring.
Vår vurdering, men ikke uttømmende, av Shells granskingsrapport etter hendelsen 30.8.2018 tar utgangpunkt i styringsforskriften § 20 om registrering, undersøkelse og gransking av fare- og ulykkessituasjoner og veiledningen til denne:
Granskingen som nevnt i andre ledd, bør blant annet klargjøre
a) det faktiske forløpet og konsekvensene,
OK
b) andre potensielle forløp og konsekvenser,
Delvis dekket.
c) hvilke avvik som foreligger fra krav, framgangsmåter og prosedyrer,
Som eksempel på manglende vurdering av krav kan nevnes TOF §46 om tilretteleggelse av arbeid jf. veiledningen. Denne viser til forskrift om utførelse av arbeid, kapittel 17 om arbeid i høyden, og spesielt § 17-9 om kontroll av stillas, samt produsentens monteringsanvisning som blant annet sier at «Bjelkene skal alltid låses med vangelås. Slik at ikke bjelken har mulighet for å sprette opp av kransen på spiret.»
d) menneskelige, tekniske og organisatoriske årsaker til fare- og ulykkessituasjonen, samt i hvilke prosesser og på hvilket nivå årsakene kan finnes,
Kommer ikke tydelig fram.
e) hvilke barrierer som har sviktet, årsakene til at barrierene sviktet, og eventuelt hvilke barrierer som burde vært etablert,
Framkommer ikke i fremlagt dokumentasjon.
f) hvilke barrierer som har fungert, det vil si hvilke barrierer som har bidratt til å hindre en faresituasjon i å utvikle seg til en ulykke, eller hvilke barrierer som har redusert konsekvensene av en ulykke,
Framkommer ikke i fremlagt dokumentasjon.
g) hvilke tiltak som bør settes i verk for å hindre tilsvarende fare- og ulykkessituasjoner.
Aksjonslista inneholder seks hovedpunkter, med 24 underpunkter. Som nest siste underpunkt, av 24, kommer: «Include item in daily HSSE focus plan for start-up meetings to reinforce importance of checking status of locking catch before starting to dismantle scaffolding» Det er ikke bare før rivning av stillas at vangelåsene skal være i lås. Her er aksjonene så mange og omfattende at det er stor fare for at essensen forsvinner i mengden.
Hjemmel