Oppfølging av funn etter kontroll utført av sakkyndig virksomhet for løfteutstyr
Beskrivelse
Sviktmodi som er under utvikling var identifiser, men ikke korrigert.
Begrunnelse
Manglende oppfølging av funn etter periodiske kontroll utført av sakkyndig virksomhet for løfteutstyr.
Ptil gjennomgikk sakkyndig virksomhet sine rapporter etter periodiske kontroller for perioden 2014 til 2017 for å få oversikt over funn gjort i denne perioden.
Det har blitt rapportert funn i kategoriene C (kommentar), MO (merknad), RC (pålegg) og NC (avvik). Flere funn gikk igjen i flere år og var ikke blitt utbedret. Rapporterte funn hadde varierende alvorlighetsgrad.
Når det gjelder RC punkter (pålegg) er det vist til i NORSOK R-003N standarden at en skal starte umiddelbart og ferdigstille feilene innen angitt tidsfrist, men vedlikeholdssystemet viste at flere av disse påleggene først var lukket etter tidsfristens utløp, hvilke da anses som om pålegg er å betrakte som NC punkt. Overskridelse av tidsfrister var ikke dokumentert avviksbehandlet og kompenserende tiltak for å sikre ytterligere forsvarlig bruk, var heller ikke dokumentert utarbeidet. Denne type pålegg og avviksbehandling er forhold som skal gjøres kjent for operatør av løfteutstyr for å sikre forsvarlig operasjon.
Det ble også funnet flere tilfeller hvor det for MO punkter ikke var igangsatt aksjoner for å korrigere funn (manglende notifikasjoner i vedlikeholdssystemet). Vi ble i oppstartsmøtet informert om at MO punkter skulle håndteres og at dette alltid ble gjort, men forstod det slik at Equinor sin innarbeidede rutine ikke registrerte C punkter.
Imidlertid fant vi MO punkter som ikke var registrert. Vår gjennomgang av C punkter viste også at flere av disse hadde beskrivelse av funn med anbefalinger for oppfølging. Vår vurdering var av flere av disse C punktene var av en slik art at disse burde vært kategorisert som MO punkter siden C punkter ikke ble registrert og håndtert. Viktige anbefalinger var derfor trolig ikke håndtert som forventet.
Gjennom samtaler med personell om bord vi inntrykk av at det var uklart hvordan oppfølging av funn etter periodiske kontroller skulle foregå. Offshore personellet med sterkt eierskap til løfteutstyret arbeidet med å utbedre og få orden på funn og brukte, slik det ble framlagt manuelle systemer for å systematisere og få oversikt over funn som krevde aksjoner. Samtidig fikk vi under oppstartmøtet i land forståelse av at personell i land hadde en annen og bedre oversikt enn de offshore og at den samme systematikken og systemene ikke var tilgjengelig for| eller ble brukt av offshore personell. Eget manuelt papirsystem ble anvendt av offshore personell.
Hjemmel
Samsvarsmåling av offshorekranene og styringssystem for sikker bruk av løfteutstyr
Beskrivelse
Den ansvarlige har ikke identifisert nødvendige forbedringstiltak som følge av teknologisk utvikling av offshorekraner.
Begrunnelse
Manglende samsvarsmåling av offshorekranene i forhold til teknologiske utvikling. Offshorekranene på Kristin var fra 2002 og montert i 2003. Kranene var designet i henhold til en foreløpig versjon av EN 13852 som forelå i den perioden. Standarden kom i sin endelige utgave i 2004 og med en ny revisjon i 2013. Begge disse revisjonene har endringer i forhold til den foreløpige versjonen som kranene er bygget i henhold til. Endringene er hovedsakelig relatert til sikker bruk. Under oppstartsmøtet i land ble det informert om at det ikke var gjennomført samsvarsmåling mot dagens regelverk.
Hjemmel
Samsvarsmåling av offshorekranene og styringssystem for sikker bruk av løfteutstyr
Beskrivelse
Den ansvarlige har ikke fulgt opp sentrale elementer i eget styringssystem
Begrunnelse
Manglende revisjon av styringssystem for sikker bruk av løfteutstyr i forhold til revidert standard. Lokale prosedyre for løfting om bord på Kristin var ikke revidert i forhold til endringer i regelverkets refererte standard for sikker bruk av løfteutstyr, Kapittel henvisningene er i styringssystemet, var på tidspunktet for tilsynet, blant annet med referanse til kapitlene i 2004 revisjonen av NORSOK R-003N.
Hjemmel
Løfteutstyr og lasteområder
Beskrivelse
Manglende oppfølging og vedlikehold av løfteutstyr og løfteområder
Begrunnelse
Det ble under tilsynet avdekket forhold på utstyr og lastedekk som viser manglende oppfølging, vedlikehold og krav til utstyr, som følger:
- Gjennomgående bruk av lastbærere med stablehjørner.
- Manglende ved bumpere på mellomlagringsdekket mellom de to offshorekranene omlastingsdekket hvor det var skader på bumperenes strammebånd.
- Basket for intern bruk var ikke kontrollert under siste periodiske kontroll. Denne var fullt tilgjengelig for bruk og ikke satt i karantene. Vi avdekket også at det var en bøyd overgangsløkke på kjettingslingset som også tilsier at basketen ikke var egnet for bruk.
- Talje montert på løftebjelke i utløpt på dato.
- Gjennomgang av bruksanvisning for MOB båt forløper (sn. 474202) viser at det er manglende informasjon i forhold til iht. NORSOK R-002. Eksempler på dette var beskrivelse av Dexstron tau og komponenter bruk i sammensettingen av forløperen, slitasje- og kasserings-kriterier
- Mangelfull dokumentasjon på løfteforlenger for gaffel truck.
- Flere av kranforløperne var produsert med aluminiums hyler som ikke tilfredsstiller krav gitt i standarder for produksjon for å muliggjøre produsentens kontroll for å sikre at av ståltauet er installert korrekt inne i presslåsen. Dette muliggjøres med inspeksjonshull i presslåsen. Flere av forløperne var nylig kontrollert av sakkyndig person uten at dette var påpekt.
Hjemmel
Stillas
Beskrivelse
Manglende oppfølging av stillas på installasjonen.
Begrunnelse
Selskapet skal sikre at entreprenør ivaretar regelverkets krav til sikkerhet på utført arbeide. Oppfølgingen gjelder også å sikre at entreprenører som utfører arbeid har tilrettelagt rammer for å ivareta sin plikt til vedlikehold og kontroll.For stillas skal det utføres kontroll og godkjenning av stillaset før første gangs bruk og deretter skal det utføres ukentlige kontroller så lenge stillaset er i bruk og godkjent.Under befaring i felt ble det påvist mangler og feil i forhold til stillas som var i bruk på installasjonen. Mangler og feil relateres både til produsenten av stillasmateriellets bruksanvisning for bygging av stillas og til Equinor sin håndbok for stillasbyggere.
Eksempler på mangler og feil som følger:
- Manglende bruk av sikringsbolter i spir.
- Bruk av bendsling med ståltau i stedet for bolt.
- Det ble påvist flere skjeve spir som ikke hadde bunnstøtte (stillasben med plate) eller sammenkopling i bunn til andre spir for avstiving.
- Det manglet låselister om bord til å sikre av stillasramme i bunn av stillas hvor det var nødvending i bunnkonstruksjonen.
- Det ble påvist at justeringsskruer med skjev fotplate var brukt i stillas.
- Det ble påvist fotplater på spir som var plassert direkte på GRP rist uten bruk av lastfordelingsplate. Når stillas montert i produksjonsanlegg med vibrasjoner gir stillaset en uheldig belastning som kan medføre skade på GRP platene. Dette spesielt når lasten fordeles over det lille arealet som en fotplate.
- Det ble påvist trapper som var kun sikret nede med et tynt bendsel ståltau.
- Det ble påvist manglende bruk av låsesikring på bærebjelker opp mot spir.
- Det ble påvist skadet stige i bruk på stillas.
- Stillas med vange under 2.1 meter fra dekk til vange var montert over rømningsvei.
- Det ble det observert stillas hvor stige var satt opp i rømningsvei.
- Det ble observert mangler ved stillasmateriell på lagrene som:
- spir manglet sikringsbolter og sikringssplinter
- skade på stiger
- skader på skrugjenger til stillasben med plate.
- skjeve og faste sikringer låser på vanger
Equinor hadde foretatt en internrevisjon av stillaser i perioden 5 -7 juni 2018. Her ble det dokumentert flere funn hvor det blant annet ble påpekt mangler ved leider og manglende bruk av sikringsbolter i spir. Rapporten etter denne revisjonen, punkt 5, konkluderer at alle funn gjort under revisjonen var lukket. Funnene som var rapportert under revisjonen var sammenfallende med våre funn avdekket under tilsynet, men på andre stillaser.
Hjemmel
Tilkomstteknikk
Beskrivelse
Manglende dokumentering av Equinors valg av alternativ norm for tilkomstteknikk oppfylte forskriftens krav
Begrunnelse
Equinor sitt styrende dokument OM105.04 - utføre arbeid i høyden, viser i punkt R-19052, til «NS 9600 Arbeid i tau eller IRATA, international code of practice. Ptil viser i aktivitetsforskriften § 33 jf. veiledningen, refererer til Arbeidstilsynets forskrift om utførelse av arbeid, hvor det kun vises til NS 9600 som et akseptabelt sikkerhetsnivå for denne type arbeid. Vår forståelse er at Equinor likestiller NS9600 og IRATA, men kunne ikke fremvise dokumentasjon på samsvar mellom disse.
Hjemmel
Kartlegging av arbeidsbelastning og vurdering av risiko for arbeidsrelaterte muskel- og skjelettplager
Beskrivelse
Manglende kartlegging og vurdering av risiko for arbeidsrelaterte muskel- og skjelettplager. Det var ikke utført systematiske kartlegginger og risikovurderinger av ergonomiske forhold og arbeidsbelastning som på sikt kunne medføre arbeidsrelaterte helseplager for personell om bord på Kristin. Manglende kartlegginger ga et mangelfullt beslutningsgrunnlag for identifisering og prioritering av tiltak for å forebygge muskel- og skjelettplager.
Begrunnelse
- I henhold til Equinors styrende dokument WR1146 Krav til arbeidsmiljø, skulle ErgoRisk benyttes for å risikovurdere manuelt fysisk arbeid. Under tilsynet kom det fram at ErgoRisk ikke var benyttet på Kristin siden 2011.
- I GL0599 Ergonomics in projects and operation, står det at spesialister innen ergonomi er tilgjengelige for å gjennomføre risikovurderinger og gi råd om tiltak. Dette hadde man ikke benyttet seg av på Kristin. Det var ikke foretatt en systematisk vurdering av risiko for muskel- og skjelettplager på gruppenivå, verken for enkelte oppgaver eller en samlet vurdering.
- Det framgikk ikke i styrende dokumenter hvordan man skulle gjøre en samlet vurdering av oppgaver på gruppenivå.
- Det kom fram i intervju at risiko for muskel- og skjelettplager ble sett på som den største arbeidsmiljørisikoen for personell som jobbet i forpleiningen. Disse hadde flere potensielt risikofylte arbeidsoppgaver i sin arbeidshverdag. I intervju kom det fram at det var den totale belastningen de mente utgjorde størst risiko for muskel- og skjelettplager. Oppgavene hadde ikke blitt risikovurdert, verken enkeltvis eller samlet, verken for kokker eller serviceassistenter. Det skulle utføres en ergonomisk kartlegging for forpleiningspersonellet på Kristin i april. Denne var imidlertid utsatt til uke 34-35, og man hadde på tilsynstidspunktet ikke oversikt over risiko for muskel- og skjelettplager for forpleiningspersonellet.
- Bemanningen i forpleiningen var styrt av «trappetrinnsmodellen». Denne var basert på en justering av bemanningen i forhold til POB og var endret to ganger, for 5-6 år siden og for ca. 2 år siden. Man hadde under tilsynet nylig gått ned på et trinn som var lavere enn man tidligere hadde erfaring med. Dette trinnet ble opplevd som svært krevende tidsmessig fordi dagene var fylt med tilleggsoppgaver som for eksempel møter og ekstra helikopteravganger. Uken før tilsynet fant sted hadde man hatt 10 helikopteravganger, dvs. 7 ekstra avganger i tillegg til 3 regulære. Verneombudet hadde den siste tiden ikke hatt tid til å gå på verneombudsmøter. De opplevde videre at bortfall av «på toppen»-ordningen var en ekstra belastning. Dette var en ordning der arbeidstakere med behov for spesiell tilrettelegging kunne gå på toppen av normal bemanning. Arbeid med å gjøre vikarer kjent på innretningen ved sykefravær ble opplevd som en ekstra belastning etter at denne ordningen falt bort. Verneombud og forpleiningspersonellet for øvrig kjente ikke til om det i forbindelse med siste endring av «trappetrinnsmodellen» var foretatt en evaluering av denne. Det forelå ingen arbeidsmiljøkartlegginger som beslutningsgrunnlag i fastsettelse av bemanningen for å sikre at denne var robust nok til at man unngikk helseplager hos personellet. Vi vet at det er en sterk sammenheng mellom høyt arbeidspress og utvikling av muskel- og skjelettplager.
- ISO-personell utsettes for en rekke ergonomiske risikofaktorer; arbeid over skulderhøyde og under knehøyde, vridde og ubekvemme arbeidsstillinger, løft i vridd og bøyd stilling og statisk muskelbelastning. Det var uklart for oss i hvilken grad ergonomiske problemstillinger ble tatt opp i planlegging av oppgaver i den daglige driften. Det kom fram i intervju at man ved noen jobber la til rette slik at man kunne variere mellom mer og mindre belastende jobber, men at man på Kristin hadde begrensede muligheter til dette siden installasjonen var så liten.
- I intervju kom det fram at man ved bytte av lysrør/lyspærer og vedlikehold av flammedetektorer organiserte arbeidet på en måte som utførende personell mente innebar stor risiko for muskel- og skjelettplager. Flere hundre lyspærer ble skiftet på en dag av to elektrikere. Dette arbeidet ble utført intensivt over en periode, noe som medførte arbeid over skulderhøyde over tid og således innebar høy risiko for muskel- og skjelettplager. Det kom fram at man hadde hatt sykemeldinger som følge av dette arbeidet.
Hjemmel
Henvisning til annet regelverk
Forskrift om utførelse av arbeid, bruk av arbeidsutstyr og tilhørende tekniske krav (forskrift om utførelse av arbeid) § 23-1 om risikovurdering ved planlegging, utforming og utførelse av manuelt arbeid
Støy og vibrasjoner
Beskrivelse
Det var mangler med oppfølgingen av støy og vibrasjoner på Kristin
Begrunnelse
- Flere grupper på Kristin har støyeksponering som overskrider regelverkets grenseverdi. Kompenserende tiltak er personlig verneutstyr i kombinasjon med oppholdstidsbegrensning.
- Enkelte arbeidsoperasjoner innen ISO (f.eks. nålepikking) på Kristin har særlig høyt støynivå og bidra mye til at støyeksponeringen overskrider grenseverdien. Det er satt tidsbegrensinger for dette arbeidet. Det ble sagt i intervju med ISO-personell at det var individavhengig i hvilken grad en «strakk litt på tidsbegrensningene» for å levere iht. fremdriftsplan (ref. avvik 5.1.9). Det kom også fram i intervju at det var individavhengig i hvilken grad en brukte støykalkulatoren og Quietpro. Disse forholdene vil bidra til å øke risiko for støyrelatert hørselsskade for en gruppe som i utgangspunktet har høy eksponering og er avhengig av personlig verneutstyr som beskyttelse.
- Det er et opplegg for tidsbegrensing på grunn av vibrasjonseksponering for enkelte arbeidsoperasjoner/utstyrsbruk. Det fremkom at dette ikke blir loggført, og en hadde derfor i begrenset grad oversikt over eksponering for vibrasjoner.
- Det var i 2015 identifisert risiko for støyskade i forbindelse med testing av brannvannspumper. I sommerhalvåret måtte pumpene kjøres oftere pga. begroing. De hadde tidvis blitt kjørt hver dag inntil ett helt skift, ellers var det ukentlig. Tekniske tiltak ble identifisert allerede i 2015, men ble ikke gjennomført. Verneutstyr som dobbelt hørselvern og QuietPro ble det viktigste tiltaket. Nå var det rapportert om mulig støyskade pga. denne aktiviteten, og det var spilt inn forslag til tekniske tiltak. Regelverket stiller krav til at tekniske tiltak alltid skal vurderes før organisatoriske tiltak og verneutstyr.
Hjemmel
Styring av organisatorisk og psykososialt arbeidsmiljø
Beskrivelse
Organisatoriske og psykososiale arbeidsmiljøfaktorer var ikke i tilstrekkelig grad fulgt opp med hensyn til å forebygge negative konsekvenser av endrede rammebetingelser
Begrunnelse
Aml 4-1 (2) stiller krav til at «ved planlegging og utforming av arbeidet skal det legges vekt på å forebygge skader og sykdommer. Arbeidets organisering, tilrettelegging og ledelse, arbeidstidsordninger, lønnssystemer, herunder bruk av prestasjonslønn, teknologi mv. skal være slik at arbeidstakerne ikke utsettes for uheldige fysiske eller psykiske belastninger og slik at sikkerhetshensyn ivaretas». På Kristin kom det fram at det var mangelfull styring av organisatoriske og psykososiale faktorer i arbeidsmiljøet:
- Det var mangelfull kartlegging av psykososiale/organisatoriske faktorer slik som arbeidsbelastning og tidspress for ISO-personell på Kristin. Kaefer hadde gjennomført en kartlegging på konsernnivå i 2015, som også innbefattet noen psykososiale og organisatoriske faktorer. Tidspress og arbeidsbelastning ble imidlertid ikke kartlagt. Resultater fra kartleggingen for Keafer Energy skilte i tillegg kun mellom onshore og offshore når det gjaldt ISO. Dette ga ikke et tilstrekkelig kunnskapsgrunnlag for den enkelte innretning
- Kompensasjonsformatet enhetspris utgjorde en sentral rammebetingelse i kontrakt for ISO-entreprenør. Dette innebar f.eks. at entreprenøren fikk betalt for f.eks. kubikkmeter stillas eller kvadratmeter malt overflate. Utførende personell som vi intervjuet var klar over enhetsformatet, og ga uttrykk at dette kunne føre til tidspress. Det ble sagt at det var veldig personavhengig i hvilken grad en lot seg påvirke av formatet
- Det ble sagt i intervju at kompensasjonsformatet kunne gjøre det vanskelig for enkeltpersoner å overholde oppholdstidsbestemmelser f.eks. pga. stor støybelastning, eller ivareta behov for tilstrekkelige pauser
- Det er indikasjoner på at stillasarbeiderne ikke hadde tilstrekkelig tid når det gjaldt
Hjemmel
Samarbeid mellom bedriftshelsetjenester (BHT)
Beskrivelse
Det er ikke i tilstrekkelig grad samarbeid mellom BHT for entreprenører og Equinor helse- og arbeidsmiljøpersonell.
Begrunnelse
- Det kom fram i intervju at det ikke var systematisk samarbeid mellom Equinor helse- og arbeidsmiljøavdeling og entreprenørers BHT.
- Equinor sin arbeidsmiljøkompetanse kjente ikke til innholdet i kartlegginger som var gjennomført av entreprenør
Hjemmel