Organisasjon og ledelse
Beskrivelse
Effektivitet i organisasjonens kommunikasjonslinje, utførelse av roller og ansvar.
Begrunnelse
Organisasjonskartet som ble fremlagt i tilsynet inneholdt komplekse kommandolinjer med flere navngitte ledelsespersoner. Kartet fremstod som upresist og lite oversiktlig. Det var nylig opprettet en ressursgruppe som ledet operasjonene sammen med opprinnelig stedlig ledelse. Den endrede organiseringen var ikke tilstrekkelig innarbeidet og medførte utfordringer både internt i utførende ledd hos selskapet og hos leverandørene av tjenester. Resultatet ble at brønnservice selskapene måtte forholde seg til flere personer i ledelsen av Martin Linge bore- og brønnoperasjoner. Ref. dok. CTIP datert 19.1.2017 dok no 1086347.
Under vårt opphold på innretningen bar fremdriften i aktivitetene fremdeles preg av utfordringen med komplekse kommunikasjonslinjer og endringer av planene underveis.
Det ble opplyst at prioritering og rekkefølge av brønnaktivitetene ble endret underveis kort tid før oppstart av aktivitetene, jf 5.2.2 Planlegging og beslutningsunderlag
Hjemmel
Planlegging og beslutningsunderlag
Beskrivelse
Svakheter i kravdokument og retningslinjer i faser av brønnaktivitetene.
Begrunnelse
På tidspunktet for tilsynet var ikke årsakene til utfordringene med opprensking av brønnens skjermseksjoner tilstrekkelig avklart. Det fremkom i intervju både på land og på innretningen at datagrunnlaget, tilgjengelige analyser og kriterier for å ivareta operasjonelle utfordringer med opprensking i gassbrønnene ikke var tilstrekkelig robuste.
Det fremkom at det var utfordringer med utfelling av barytt etter at kompletteringsstrengen var satt i brønnen. Erfaringsoverføring på dette området var ikke i tilstrekkelig grad ivaretatt i forkant av aktivitetene. Det ble ikke utarbeidet eller innhentet tilstrekkelig informasjon i planleggingsfasen og en lisensdeltaker med erfaring på dette området ble kontaktet etter at utfordringene oppstod.
I forbindelse med spesifikke arbeidsprogrammer ble det uttalt at beskrivelsene i daglig detaljerte operasjonsplaner (DWI) ikke alltid var tilstrekkelig ferdigstilt.
Det ble uttalt at omgjøring i forhold til prioritering og rekkefølge til enkeltaktiviteter var utfordrende både for arbeidstakerne og mellomledelse å forholde seg til.
Hjemmel
Sikkerhetskultur og synlig ledelse
Beskrivelse
Sikkerhetskultur, erfaringsoverføring og synlig ledelse
Begrunnelse
Det ble registrert at brønnservice selskapene ikke deltok i systematisk erfaringsoverføring slik Total og Mærsk gjennomførte for egne ansatte i boremannskapet i forberedende møter på heliporten i forkant av utreise til innretningen.
Det ble uttalt av arbeidstakerne at synlig ledelse i arbeidsområdene var lav. Videre ble det uttalt av ledende personell at det var begrenset tilgjengelig tid til ledelse i uteområdene.
Det ble registrert at arbeidstakerne ble utsatt for støy i uteområdene ved opprensking og avbrenning av hydrokarboner som hadde varighet over flere døgn. Støynivået ble målt til å være i området 114 – 130 decibel ute på dekk.
Det ble uttalt at det var registrert høyere H2S innhold i brønnen enn antatt i planleggingen. Det ble stilt spørsmål ved bestandighet til det valgte kveilerør og motstandsdyktighet i forhold til H2S spesifikasjon i brønnen. De valgte løsningene var medvirkende til at det inntraff en hendelse med kjemisk nedbrytning av stålmaterialet og påfølgende lekkasjer i kveilerøret.
Hjemmel
Verneombudsordningen
Beskrivelse
Ordningen med verneombud.
Begrunnelse
Det ble uttalt i landdelen av tilsynet at utvelgelse av verneombud i Martin Linge prosjektet var foretatt kort tid før aktiviteten. Det gjenstod derfor å gjennomføre generell opplæring i selskapets systemer for verneombudsrollen og 40 timers obligatorisk verneombudskurs.
Hjemmel
Logistikk og samtidige aktiviteter
Beskrivelse
Plassering og omfang av utstyr i boreområdene
Begrunnelse
Der ble registrert å være trangt i arbeidsområdene både på rørdekk og boredekk som følge av mellomlagring av høyt antall utstyrspakker.
Utfordringene ble forsterket av at utstyrsenhetene både for kveilerør- eller kabeloperasjoner var opprigget uten å være i bruk mens det pågikk strømning og opprensking av brønnen. Tilstanden omhandlet både rørdekk og boredekk.
På boredekk var det snublefare forbundet med lagring av enkeltdeler til arbeidsstrengen i umiddelbar nærhet til boresenter.
Hjemmel
Oppfølging av hendelser
Beskrivelse
Kategorisering av alvorlighet og koordinert oppfølging av hendelser
Begrunnelse
Det ble uttalt at daglige rapporterte hendelser ble registrert enten i Total, Mærsk eller brønnserviceselskaps systemer for oppfølging av hendelser. I forbindelse med lekkasjer i kveilerør ble det uttalt og verifisert at en teknisk kvalitetshendelse var registrert i Mærsk sitt system men det kunne ikke vises til at risikopotensiale knyttet til helse- miljø- og sikkerhet for arbeidstakerne i området var identifisert eller vurdert i prosessen på innretningen.
Ved nøyere undersøkelse fremkom at det var praksis at enkeltpersoner registrerer og vurderer kategori av alvorlighet til hendelser uten å involvere ledergruppen.
Ved verifikasjon fremkom at relevant selskap og relevant personell knyttet til hendelsen ikke ble involvert som bidragsytere i oppfølgingen lekkasje i kveilerør.
Det kunne ikke vises til koordinerte samsvarende registrering av alvorlighet mellom oppfølgingssystemene for hendelsesdata hos de involverte selskapene.
Det kunne ikke vises til at det var registrert vurderinger som omhandlet aksjoner, anbefalinger og tiltak i forhold til videre oppfølging av kveilerørshendelsene.
I forbindelse med stikkprøve fremkom at registrerte hendelser i ett av oppfølgingssystemene på innretningen ikke var sporbare i Total sitt synergi system. Jf kap 6, Andre kommentarer
Hjemmel