Beredskapsanalyser
Beskrivelse
Beredskapsanalysen fra 2011 var ikke presentert for målgruppene og oppdatert i henhold til gjeldende krav.
Begrunnelse
Den opprinnelige beredskapsanalysen fra 1998 var blitt oppdatert i 2003, 2006 og sist i 2011. Under gjennomgang av dokumenter og i intervjuer ble det gjort følgende observasjoner:
- Oppdatert beredskapsanalyse (SEPA) fra 2011 inneholdt referanser til utdatert informasjon og informasjon om forhold som er oppdatert:
- Referanser til Oljedirektoratet og forskrifter som utgikk i 2002
- Henvisning til Hydro (blant annet selskapskrav)
- Henvisning til tidligere (altså 1998) uoppklart områdeberedskap (kapittel 2.3.1)
- Manglende revisjonshistorikk av SEPA siden opprinnelig versjon i 1998, senere oppdatert i 2003, 2006 (siste referansen finnes ikke i referanselisten men henvist til i kapittel 1.2 i SEPA 2011).
- Ingen oversikt over deltakelse i oppdatering av analyse.
- Ingen henvisning til metode, der det er krav om bruk av NORSOK Z-013.
- Manglende kjennskap til SEPA blant offshore personell utenom ledelsen.
Hjemmel
System for trening av beredskapsorganisasjonen offshore
Beskrivelse
Det var mangler i implementeringen av systemet for trening av beredskapsorganisasjonen offshore (EPTS). EPTS var utformet slik at det ikke oppfylte sine tiltenkte funksjoner.
Begrunnelse
Gjennom intervjuer og gjennomgang av EPTS ble det avdekket at systemet var lite brukervennlig ved at det ble opplyst om at det var krevende å følge opp og dermed også lite innarbeidet i systemene som ble brukt om bord.
I intervjuer og i gjennomgangen av EPTS ble det også gjort andre observasjoner gitt nedenfor:
- Fallredningslaget var ikke dekket av EPTS og av et system (Notes) som ikke sikret kvaliteten i innholdet i treningen (f.eks. med treningsmoduler), system for å ivareta avvik i forbindelse med f.eks. frafall i deltakelse, eller system for å sikre erfaringsdeling og kontinuerlig forbedring.
- EPTS hadde ikke etablert krav for alle innsatslag for når kompenserende trening ville bli gjennomført dersom frafall fra treningsmoduler. For enkelte medlemmer i MOB-laget var det kun 3 treninger på sjø med MOB-båt ila. 2016, uten kompenserende tiltak.
- Det var uklart blant de intervjuede om det fantes en funksjon i EPTS relatert til identifisering av forbedringspunkter/avvik, erfaringsdeling mellom skift og innretninger, kontinuerlig forbedring, eller om dette ble ivaretatt av andre system.
Enkelte innsatslag hevdet at ovennevnte punkt uansett ikke ville kunne bli gjennomført pga. arbeidspress i ordinært arbeid. Det er dermed ikke mulig å sette av tilstrekkelig tid til en grundig gjennomgang og loggføring av disse temaene etter en treningssesjon i dagens situasjon med trening i arbeidstid.
Hjemmel
Sikkerhet ved MOB-operasjoner
Beskrivelse
Arbeidstøy/MOB-drakter ble bruk på en måte som medførte økt risiko ved bruk.
Begrunnelse
Under verifikasjon av en MOB-øvelse til stram forløper og intervjuer av MOB-mannskapet ble det gjort følgende operasjoner:
- Ikke egnet arbeidstøy/MOB-drakter: Hjelm ble benyttet i forbindelse med MOB-aktiviteter på sjøen. Dette medførte at personellet ikke brukte hette og glidelåsen var trukket ned. Draktene var sertifiserte MOB-drakter, men disse draktene er kun vanntette når hetten er oppe. Draktens funksjon er dermed ikke ivaretatt dersom mannskap faller over bord.
- Scoop-nettet var plassert akterut der det var smal passasje mellom skrog og styrekonsoll. Reddet person ble ifølge intervjuer dratt forut på rekken for å komme til åpent dekk. Gitt at det er slingring er ikke dagens praksis sikker for hverken mannskapet eller person som blir reddet.
Hjemmel
Henvisning til annet regelverk
2011/1355 forskrift om organisering, ledelse og medvirkning § 15-3 om krav til personlig verneutstyr, 2. ledd.
Helikopterdekk
Beskrivelse
Det manglet forlengelsesslange og munnstykke som skal kunne kobles på 10 kg CO2-apparat for slukking i helikopterets motorer og andre forhold relevant for håndtering av enkelte beredskapssituasjoner på helikopterdekk.
Begrunnelse
Under befaring og intervjuer med HLO ble det gjort følgende observasjoner:
- Festepunktene for å feste stropper for å parkere helikopter på dekk var fylt med vann. Det var ingen rutine for å sjekke disse i kaldt vær da disse kan fryse til og dermed forhindre fastspenning av helikopter på kort tid.
- Det var ikke etablert et «Airport Info Sheet» for Troll C.
Hjemmel
Oppfølging av avvik
Beskrivelse
Prosessen knyttet til oppfølging av avvik var mangelfull.
Begrunnelse
Det har vært identifisert avvik og forbedringer i tidligere tilsyn relatert til selskapets system for å sikre at utstyr og tjenester levert av tredjepart var i henhold til regelverkskrav, blant annet:
- 2014 – tilsyn med Gullfaks A
- 2014 – tilsyn med Valemon
- 2015 – tilsyn med Grane
- 2016 – tilsyn med Gullfaks C
- 2016 – tilsyn med Tjeldbergodden
Det er ikke satt i verk tilstrekkelige tiltak som retter opp eller kompenserer for avvik og forbedringer som gis i tilsynsrapporter på et nivå som sikrer forholdene og læring til innretninger ut over den innretningen som var tilsynsobjekt.
Observasjonene er isolert sett ikke alvorlige, men gjengangere fra tidligere tilsyn.
- Manglende kjennskap til bruksanvisning, inkl. bruksbegrensninger for det enkelte løfteutstyr (ref. punkt 5.3.2).
- Manglende kvalitetssikring av leverandørenes bruksanvisninger (ref. punkt 5.3.2).
- Mangler ved oppfølging av avvik identifisert gjennom ekstern sakkyndig virksomhet (ref. punkt 5.3.3).
- Manglende oppfølging knyttet til egenkontroll av stillas.
- Mangler ved sikkerhetsmerkinger på maskiner og utstyr, deriblant manglende merking på norsk (ref. 5.3.2).
Hjemmel
Sikkerhetsmerking og bruksanvisninger for løfteutstyr
Beskrivelse
Mangelfull sikkerhetsmerking og kontroll av løfteutstyr.
Begrunnelse
Det var mangler ved sikkerhetsmerking og brukermanualer for løfteutstyr. Under verifikasjon i felt ble det påvist flere mangler ved sikkerhetsmerking og brukermanualer for løfteutstyr. Dette gjelder blant annet kravet til bruk av norsk språk. Bruksanvisninger skal følge kravene gitt i maskinforskriftens punkt 1.7.4.2, samt tilleggsopplysninger gitt under punkt 4.4. Videre henviser vi til nivået standardene f.eks. EN 13414 og NORSOK R-002 beskriver.
Eksempler på mangler observert:
- «Frog S-420 Model FS-01» var sist kontrollert i januar 2017, og sikkerhetsmerking og advarsler var kun på engelsk.
- Sikkerhetsmerking og advarsler på løfte- utløserkrok på MOB-båt var kun på engelsk.
- Sikkerhetsmerking og bruksanvisning for TRI-Pod type «Rock Exotica Multipod v 2.0» produsent «A Z Vortex S/N 2893» var kun på engelsk.
- System for å sikre at ansvarlig og utførende løftepersonell hadde kjennskap til bruksanvisning for kranforløper av ståltau og for flatflettede ståltaustropper var mangelfullt. Bruksanvisning ble fremskaffet under tilsynet, men disse var mangelfulle i forhold til kravene gitt i maskinforskriften. Det var ikke gitt tilstrekkelig informasjon om farer ved bruk og hvordan utstyret ikke skal brukes.
- På Troll C ble det brukt en teleskop løftearm type «K 2500 E.L.M» som monteres på Toyota gaffeltruck «Model 7FBMF35». Det var ikke kjent blant brukere om det var gitt restriksjoner på bruk av dette tilleggsverktøyet fra produsent. Bl.a. var det usikkert om trucken var beregnet til bruk som kran.
Manglende bruksanvisninger var også påpekt av sakkyndig virksomhet på en del løfteutstyr i 2016.
Hjemmel
Oppfølging og vedlikehold av løfteutstyr
Beskrivelse
Mangler ved avviksbehandling av funn etter kontroll fra sakkyndig virksomhet samt mangler ved egenkontroll av løftutstyr.
Begrunnelse
Sakkyndig kontroll ble utført av Oceaneering i perioden 25.4 til 2.5.2016 på piggslusekran 1776-MA-04-0019. Under kontrollen ble det påvist at overlastsystemet ikke fungerte slik som forutsatt av produsent. Det ble gitt et pålegg (RC) med frist for lukking innen 1.7.2016. Gjennomgang i vedlikeholdssystemet (SAP) viste at overlastsystem er klassifisert som sikkerhetskritisk. Tidsfristen for lukking av pålegg ble forlenget etter at denne datoen var overskredet. Det ble ikke gjennomført noen avviksbehandling, inkl. risikovurdering, ved utsettelse av tidsfrist. Det kunne bl.a. ikke dokumenteres at sakkyndig virksomhet var kontaktet for å vurdere forlengelse av frist. Fristen var blitt videre forlenget til sommeren 2017.
Statoil legger til grunn NORSOK R-003N, vedlegg C, hvor det står at det skal gjennomføres kontroll og vedlikehold av løfteutstyr og løfteinnretninger slik som produsent beskriver med de nødvendige lokale tilpasninger der utstyret brukes.
På verifikasjonsrunde om bord ble det gjort følgende observasjoner:
- På offshore kran MA-04-0001 ble det observert rustskader midt på selve bommen.
- Det var ikke skilt med informasjon på kran MA-04-0001 om risiko ved entring av kran, slik som kran MA-04-0002.
- Det ble opplyst at det var utfordringer med varmepåvirkning fra fakkelen opp mot kran. Under befaring observerte vi at malingen på bommen var blitt påvirket.
- Palfinger kran MA-04-0021 hadde rustskader i innfestningen av bom-tupp med skiver.
- Det var ikke etablert tilstrekkelig sikring for personer som entrer Palfinger kran MA-04-0021 for så styre kranen manuelt. Det var ikke etablert varsel eller tilstrekkelig sperring som hindret personer å entre kranen under fjernstyring av kranen eller annen operasjon.
- Palfinger kran MA-04-0019 hadde rustskader på rist som kranoperatør skal stå på for å operere kranen.
- Palfinger kran MA-04-3001 hadde rustskader på underlagsstøtte for glassfiber-ristverk som kranfører står på for å operere kranen.
- MOB-båtforløper, som nylig var godkjent for nye 12 måneders bruk, manglet bruksanvisning. Dette var også en anmerking fra sakkyndig kontroll april 2016. Det var ikke etablert rutiner for utskifting av forløpere for MOB-båt slik som beskrevet i NORSOK R002 under punkt A.7.5.
- Det var ikke inspeksjonshull på endestykker for kranforløper og nye flatflettede stropper. Innfestningen var aluminiums-hylser med konisk form i endeavslutningene. I henhold til standard skal det være mulig å verifisere for produsent hvor «død-enden» av ståltauet stopper inne i hylsen. Produsentens bruksanvisning refererer til EN 13411-3 som gir instrukser for sluttkontroll. På de hylsene som var brukt var dette ikke mulig da det ikke var inspeksjonshull. Dette gjaldt blant annet kranforløper nr. 254860.1 og 257283.1, begge WLL 8 tonn. Egenkontrollen og førbrukskontrollen av denne type utstyr kan lett avsløre om produsent har kunnet utføre en tilstrekkelig sluttkontroll som gir det sikkerhetsnivået som redskapet skal ha før en tar det i bruk. Disse er ikke produsert i henhold til krav til montering av aluminiumslås på ståltau i henhold til standard EN 13411-3.
Ovenfor nevnte punkt gjelder også flatflettede ståltau-stropper, f.eks. stropp JF 15010102 (WLL 3,5 tonn, lengde 3 meter). Det er økt risiko for feilmontering av endestykker for flatflettede stropper.
Hjemmel
Brukeropplæring og trening
Beskrivelse
Det var ikke etablert et system som sikrer og registrerer brukeropplæring på enkelte typer utstyr.
Begrunnelse
Under gjennomgang av dokumentasjon, utstyr og intervjuer kom det frem at det ikke var et system som sikret at de personene som trengte brukertilpasset opplæring på enkelte produkter ble registrert. Dette gjaldt blant annet for:
- Spesifikk opplæring på Frog-utstyr, f.eks. for kranfører og annet dekkspersonell.
- Opplæring i kontroll av ståltau for kranoperatører. Dette var ikke registrert som et eget punkt under opplæringsmatrisen/utstyrsmatrisen.
- Det manglet dokumentasjon på hvilket personell som hadde gjennomført trening/testing av nødkjøringssystemer for løfteinnretninger, jf veiledning, jf NORSOK R-003N vedlegg B.8.
- Manglende kompetanse på slokkeutstyr for brann på helikopterdekk (mhp. lanse, som skal kobles til CO2-appart ved slukking av motorbrann på helikopter).
Hjemmel
Vernetjenesten
Beskrivelse
Mangelfull kompetanse hos vernetjenesten og manglende avklaring av verneområder.
Begrunnelse
Gjennom presentasjoner med landorganisasjonen og intervjuer på land ble det gjort observasjoner om mangelfull kompetanse hos vernetjenesten. Av valgte verneombud mangler over halvparten arbeidsmiljøkompetanse som følger av arbeidsmiljøloven (type 40 timers kurs).
I tillegg var det ikke en omforent forståelse av verneområdeinndelingen i land- og offshoreorganisasjonen. I presentasjon på oppstartsmøte ble det informert om at Troll C var definert som ett verneområde. Dette innebærer at dette ene verneområdet ble dekket av alle fagdisipliner besatt av Statoils personell. Det er vanskelig for Ptil å se hvordan verneombudene skal klare å dekke de krav som er satt til rollen som VO, om å ha oversikt over risikoforhold innen sitt verneområdet. I intervju om bord ble det derimot hevdet at verneområdeinndeling likevel knyttet seg til fagdisipliner.
Utover hvem som er hovedverneombud (HVO), er det ingen oppslag på Troll C om hvem som er verneombud i de forskjellige fagavdelingene eller verneområdeinndelingen. Dette gjør at det er vanskelig for nytt personell på innretningen å vite hvem de skal kontakte og som har kunnskap om det verneområdet de jobber innenfor.
Hjemmel
Henvisning til annet regelverk
Forskrift om organisering, ledelse og medvirkning § 3-1. om inndeling i verneområder og § 3-18 om opplæring av verneombud og medlemmer av arbeidsmiljøutvalget, jf. aml. § 6-5