Bemanning i driftsfasen
Beskrivelse
Det var ikke gjennomført vurderinger for å sikre tilstrekkelig bemanning for enkelte grupper av personell etter at innretningen var kommet i drift.
Begrunnelse
Det ble tidlig i CAT-D prosjektet (2012) gjennomført en bemanningsanalyse som ble lagt til grunn for bemanningen på Songa Encourage. I følge beskrivelser i rapporten skulle analysene oppdateres og resultatene evalueres på et senere tidspunkt. Dette var ikke gjennomført, og forutsetningene som ble lagt til grunn i 2012 var ikke i tilstrekkelig grad vurdert opp mot erfaringer gjort i drift siden oppstart.
- BoredekksarbeiderMangelfulle risikovurderinger innen arbeidsmiljø bidro til at man ikke hadde full oversikt over totalbelastningen for boredekksarbeiderne og hva dette innebar, f.eks. med hensyn til arbeidskapasiteten når oppholdstider skulle overholdes for å unngå uheldig arbeidsmiljørisiko.
- Verneombud innen boring fikk dessuten ikke tid til å gjennomføre sine oppgaver som verneombud innenfor normal arbeidstid, jf. punkt 5.3.2.
- Det var tre boredekksarbeidere på hvert skift om bord under en standard boreoperasjon. Ved bruk av oljebasert boreslam ble dette økt til fire. I samtaler kom det frem at den fjerde stillingen hovedsakelig ble brukt til spyling og renhold som følge av arbeid med oljebasert boreslam. Belastningen for boredekksarbeiderne ble derfor fortsatt opplevd som høy. Det ble også nevnt utfordringer knyttet til nok tid til å gjennomføre hand-over møter mellom skiftene. Videre kom det frem at boredekksarbeiderne opplever arbeidsdagen svært hektisk, noe som er en negativ tilleggsfaktor når det gjelder risiko for muskelskjelettplager, men dette vil også kunne øke sikkerhetsrisikoen.
- MotormannDen generelle helserisikovurderingen utført på Songa Equinox viste at motormann var blant de som skåret høyest på risiko for muskel- og skjelettplager, uten at man hadde gått videre med en mer detaljert risikovurdering som delgrunnlag i en bemanningsanalyse.
- Den nevnte bemanningsanalysen viste at det var planlagt for to motormenn på dagskift og nattskift i 2012. Under tilsynet ble det opplyst å være en på dagskift og en på nattskift under operasjon. Motormann hadde i tillegg store arbeidsoppgaver knyttet til «zero-pollution» anlegget som det hadde vært store operasjonelle utfordringer med i drift. Dette medførte at hele arbeidsdagen til en motormann i perioder gikk med til oppfølging av dette anlegget.
- Sykepleier
- Bemanningsanalysen fra 2012 viste at det var planlagt for en radiooperatør om bord på Cat D riggene. Denne stillingen var ikke på organisasjonskartet for Songa Encourage. Ansvar og oppgaver knyttet til oversikt over personell om bord (POB) og logistikk i forbindelse med helikoptertransport til og fra innretningen var tillagt sykepleier. Safety officer var tildelt en rolle som stedfortreder ved samtidskonflikt dersom sykepleier må ta seg av medisinske hasteoppdrag. I intervju kom det fram at ansvar og oppgaver i forbindelse med POB og logistikk i forbindelse med helikoptertransport tok mye tid, ofte mer tid enn det var planlagt for på grunn av mange endringer i helikopteravganger, splitflighter og ekstraturer på Songa Encourage. Arbeidet strakte seg ofte ut over vanlig arbeidstid. Det kom fram i intervju at sykepleier mente det var for lite tid til å gjennomføre andre oppgaver, som for eksempel oppgaver knyttet til oppfølging av arbeidsmiljøforhold om bord.
Det var gjennomført en konsekvensanalyse av sykepleiers ansvar og oppgaver på Songa Encourage under seilasen fra Korea med en anmerkning om at resultatene skulle evalueres etter at innretningen hadde vært i drift en periode. De vi intervjuet om bord var ikke kjent med om en slik evaluering var gjennomført.
Hjemmel
Nød-operasjon av løfteutstyr
Beskrivelse
Manglende vedlikehold av kompetanse på nød-låring av løfteutstyr
Begrunnelse
Songa kunne ikke vise et system for hvordan vedlikehold av kompetanse i nød-låring av løfteinnretninger gjennomføres for å sikre at hver enkelt operatør av løfteinnretningene har gjennomført trening på denne type funksjoner. Dette gjaldt på alle løfteinnretninger med denne type funksjoner med unntak av offshorekraner.
Offshorekranene hadde et innarbeidet system som sikret trening av den enkelte operatør.
Hjemmel
Vedlikehold av ståltau
Beskrivelse
Mangler ved system for vedlikehold av ståltau.
Begrunnelse
Songa hadde ikke et system som ivaretar vedlikehold og kontroll av ståltau på løfteinnretninger i henhold til ISO 4309, Cranes – Wire ropes – Care and maintenance, inspection and discard.
Alle seriøse ståltauprodusenter viser til denne ISO standarden som norm for vedlikehold av ståltau. Songa viser selv til denne standarden i sin løftemanual dokumentnummer COM-017-03-003 revisjon 27 Juli 2016.
Det var ingen beskrivelse av vedlikehold på ståltau som inkluderte blant annet; krav til smøring av ståltau, måling av diameter på ståltau etter installasjon (baseline måling), periodisk måling av ståltau med akseptkriterier for målingene. Det var heller ikke satt krav til kompetanse på personell som har en rolle i vedlikehold av ståltau.
Hjemmel
Tekniske og administrative forhold
Beskrivelse
Forbedringspunkt knyttet til utstyr og administrative forhold.
Begrunnelse
Det ble under tilsynet funnet forbedringspunkter knyttet til følgende:
Lastbærere:
Flere lastbærere om bord på innretningen ble observert med stablehjørner. Disse utgjør en fare for å huke seg fast i forsyningsskip.
Guiding trip saver plate:
Det eksisterte ikke en teknisk løsning for guiding av trip saver plate.
Fallsikringssystem i vertikale leidere (Led-safe):
Det ble beskrevet operasjonelle utfordringer ved bruk av systemet i vertikale leidere. Under tilsynet var det ikke en konsistent tilnærming til regelverket og det var en tilfeldig bruk av fallsikringssystem i vertikale leidere. Enkelte steder var utstyret fjernet mens andre steder opprettholdt som originalt.
Det kom under tilsynet frem at en hadde følgende utfordringer innen administrative forhold:
Sakkyndig kontroll:
Songa hadde ikke et system som sikret operatører kjennskap til funn etter sakkyndige kontroller av løfteinnretninger som en skulle operere.
Boreplaner:
Boredekkspersonell i Songa fikk sjelden informasjon om planlagt boreprogram (DOP) fra Statoil innen avtalt tidsfrist. Dette førte til mindre tid til forberedelser for sikre operasjoner.
Hjemmel
Mangelfull kartlegging og risikovurdering
Beskrivelse
Songa hadde ikke i tilstrekkelig grad utført systematiske kartlegginger og risikovurderinger av ergonomiske og kjemiske forhold som på sikt kan medføre helseskade for risikoutsatt personell.
Begrunnelse
- Det ble i november 2016 utført en generell helserisikovurdering på søsterriggen Songa Equinox, som også skulle gjelde for Songa Encourage. Rapporten konkluderte med gode ergonomiske forhold, men identifiserte også noen utfordringer, herunder tung manuell håndtering på boredekk. Rapporten er svært generell, og det er ikke benyttet forskningsbaserte, validerte metoder for vurdering av oppgaver som kan si noe om risiko for utvikling av muskel- og skjelettplager for ulike kroppsdeler. Ikke alle potensielt belastende arbeidsoppgaver var tatt med, f.eks. var ikke arbeid i shakerrom for boredekksarbeider vurdert i rapporten. Samlet vurdering av oppgaver for grupper av personell er heller ikke gjort. Denne gir derfor et svakt beslutningsgrunnlag for valg av tiltak. Den vil også være mangelfull som delgrunnlag ved beslutninger som tas vedrørende bemanning.Det var ikke planlagt en mer detaljert kartlegging av ergonomiske forhold i 2017.
- I intervju og ved befaring kom det fram at boredekksarbeidere hadde høye fysiske krav i jobben. De hadde fysisk krevende oppgaver som f.eks. håndtering av manuelle slips, rengjøring/spyling og vedlikeholdsarbeid som ofte måtte utføres i ugunstige arbeidsstillinger. Videre hadde shakerne en lite hensiktsmessig ergonomisk løsning hvor man ved rengjøring av screens måtte «dykke nedi» sideåpningen på shakeren og løfte ut screen’ene i en ugunstig arbeidsstilling. De beskrev i tillegg en svært travel hverdag, noe som i seg selv kan medføre muskelspenninger, og det kan forverre effekten av ugunstig belastning. Dette er eksempler på forhold som ikke var tilstrekkelig vurdert (ref. første kulepunkt).
- Eksempel på andre som potensielt var utsatt for risiko, var subsea ingeniør. Her kom det fram i intervju at tilkomst ble opplevd som et stort problem, spesielt på BOP kraner. I tillegg innebar arbeidet mange tunge løft.
- Man visste heller ikke her om subsea ingeniør ble utsatt for uakseptabelt høy risiko for utvikling av muskel- og skjelettplager siden man ikke hadde kartlagt og risikovurdert tilstrekkelig.
- Den generelle helserisikovurderingen konkluderte med at det var lagt til rette for gode arbeidsmiljøforhold på innretningen, men at det var utfordringer innen området kjemisk eksponering. I stedet for å bygge videre på resultatene fra den generelle helserisikovurderingen fra Songa Equinox, var det planlagt en ny generell helserisikovurdering for Songa Encourage i juni 2017. Systematikken rundt erfaringsoverføring av kartleggingsdata og risikovurderinger mellom søsterriggene var uklar.
- Det var ikke gjennomført en kjemisk helserisikovurdering for Songa Encourage. I intervju kom det fram at en slik kartlegging og risikovurdering heller ikke var planlagt i nær framtid. På befaring i ulike områder på innretningen ble det observert forhold som en kjemisk helserisikovurdering typisk ville kunne fange opp. Et eksempel var et prøvetakingspunkt for borevæske i sekkelageret. Prøvetakingspunktet var utstyrt med en tappekran og en midlertidig løsning med en åpen kjemikaliekanne for oppsamling av avtappet borevæske for å få en representativ prøve.
Hjemmel
Mangler ved oppfølging av tiltak
Beskrivelse
Mangelfull involvering av fagekspertise i oppfølging av tiltak.
Begrunnelse
- Målinger av oljetåke og oljedamp var utført i shakerområdet i juni 2016. Resultatene avdekket avvik knyttet til overskridelser av grenseverdier for oljedamp og høye verdier for oljetåke. I rapporten var det gitt forslag til tiltak for å redusere risikoen knyttet til helsefarlig kjemisk eksponering for personell som arbeider i shakerområdet. Forslag til tiltak ble behandlet i Songas avvikssystem Synergi. Ved gjennomgang av saken i Synergi fant vi flere eksempler på at forslag til tiltak ikke var gjennomført, og at det i stedet var valgt andre enklere løsninger. Avvikene var lukket i Synergi uten at relevant fagekspertise hadde vært med i vurderingen av om de valgte løsningene var tilstrekkelige.
- Songa hadde valgt å gi informasjon om nye arbeidsrutiner i TM-møter (sikkerhetsmøter) som korrigerende tiltak for mange av avvikene i rapporten. Avvikene var deretter lukket i Synergi uten at det var verifisert at tiltakene hadde den forventede effekten, dvs. at informasjonen ble forstått og etterlevd.
Hjemmel