Det elektriske anlegget – tekniske forhold
Beskrivelse
Det ble avdekket feil og mangler ved teknisk tilstand/integritet til elektriske installasjoner og utstyr.
Begrunnelse
Det ble observert feil og mangler ved teknisk tilstand/integritet til elektriske installasjoner og utstyr. Vi viser til følgende registrerte forhold for å underbygge avviket:
a) Ikke forskriftsmessig fast og midlertidig kabelforlegging av kabelinstallasjon.
b) Manglende beskyttelse av kabelinstallasjon. Det ble registrert påbegynte skader i ytterkappe på flere kabelinstallasjoner.
c) Det ble ved funksjonstesting av nødaggregat i fordelingsstasjon registrert defekter ved innkommer bryter til fordelingstavle tilknyttet aggregatet. Grunnet defektene kunne ikke bryteren opereres ved operasjonsarrangement tilknyttet utløserspole. For å åpne bryteren måtte det manuelt opereres på selve bryteren. Det var uklart om defektene ville hatt påvirkning på nødaggregatets funksjonalitet ved faktisk bortfall av hovedkraft, eksempelvis om den samme utløserspolen også har funksjon som underspenningsspole for åpning av bryter og oppstart av aggregat. Det fremgikk videre av samtale med relevant personell at Nyhamna anlegget også har opplevd tilsvarende defekter/utfordringer med tilsvarende type bryter i andre deler av anlegget.
d) Ikke forskriftsmessige utførelse av kabelinnføringer.
e) Midlertidig installasjon, herunder ikke bruk av fast installasjonskabel, til permanent data utstyr i utstyrsrom. Se også punkt a) for denne installasjonen.
f) Manglende ATEX-merking på utstyr i Ex-utførelse.
g) Sprinkler dyse montert direkte ovenfor fordelingstavle.
Hjemmel
Arbeid i og drift av elektriske anlegg
Beskrivelse
Det ble avdekket enkelte mangler ved iverksettelse og oppfølging av robustgjøringstiltak for å unngå fare- og ulykkessituasjoner knyttet til arbeid i og drift av elektriske anlegg.
Begrunnelse
Det ble gjennom samtaler med fagpersonell og ved verifikasjon observert følgende forhold som underbygger avviket:
a) Shell informerte om utført kartlegging av aktuelle lysbueytelser i Nyhamna anlegget, og igangsatt arbeid med implementering av nødvendige tiltak. Det ble ved verifikasjon registrert et tilfelle av fordelingstavle som har potensiell lysbueytelse som overgår normal vernebekledning, og hvor betjening av bryter krever åpning av tavledør. Dette vil kunne medføre direkte personelleksponering om en lysbue skulle oppstå. Det fremgikk ikke å ha blitt iverksatt tiltak for/ved denne fordelingstavlen for å sikre personell mot potensiell lysbueeksponering. Det ble ved en senere anledning under aktiviteten informert om at nødvendige midlertidige tiltak, herunder merking av og instruks for aktuell fordelingstavle, var blitt gjennomført for å sikre personell mot lysbueeksponering.
b) Utdatert kursfortegnelse i fordelingstavle. Ved drift og vedlikehold av det elektriske anlegget er det kritisk at riktig informasjon om anlegget er tilgjengelig og lesbart for å unngå uønskede hendelser, herunder feilisolering/feilkobling.
c) Kursfortegnelser var utformet for å dekke flere fordelingsskap tilhørende en fordeling. Dette medførte i enkelte tilfeller forholdsvis lange/uoversiktlige kursfortegnelser som det ikke var opplagt hvor var plassert. Disse manglet også dato- og revisjonsfelt.
Hjemmel
Henvisning til annet regelverk
Forskrift om elektrisk utstyr § 11 om merking og § 16 om vilkår for bruk.
Nødbelysning
Beskrivelse
Det ble avdekket at deler av anleggets nødlysanlegg med innebygget batterikraftkilde ikke var sikret nødvendig belysning etter utfall av hovedbelysningen.
Begrunnelse
Det fremgikk av samtaler at lysarmaturer med innebygget batterikraftkilde over tid har utgjort en utfordring med hensyn til å opprettholde nødvendig funksjonalitet/ytelse. Det ble i tillegg ved verifikasjon registrert at flere slike lysarmaturer indikerte lav eller middels batterikapasitet. Ved funksjonstest av nødlysarmaturer ble det funnet forholdsvis høy feilrate vedrørende ytelsestid, som også på enkelte kurser overgikk Shell sine interne krav med hensyn til akseptabel feilrate. Det ble testet på fem (5) kurser med totalt tjuefire (24) armaturer hvorav elleve (11) armaturer ble registrert å ha sviktet innen Shell sitt krav til ytelsestid.
Ved spørsmål vedrørende valgt vedlikeholdsintervall på lysarmaturer med innebygget batterikraftkilde kunne det ikke vises til å ha vært foretatt en vurdering av om tolv (12) månedlig intervall er tilstrekkelig for å opprettholde at lysarmaturene med innebygget batterikraftkilde kan utøve sine funksjoner i en situasjon med bortfall av ekstern krafttilførsel.
Det ble også registrert at Shell benytter akseptkriterier til funksjonstest av lysarmaturer med innebygget batterikraftkilde som baseres på antall lysarmaturer som ikke oppnår ytelseskrav per kursforsyning. Akseptkriteriet til Shell er gitt som at to (2) lysarmaturer per kursforsyning kan svikte, og vi viser til følgende betraktninger:
Akseptkriteriet tar ikke utgangspunkt i antall lysarmaturer med innebygget batterikraftkilde tilknyttet kursforsyningen. Eksempelvis var det fem aktuelle lysarmaturer knyttet opp til en av de testede kursene, noe som medfører at selskapet aksepterer førti prosent (40%) svikt på den aktuelle kursforsyningen. For tilfeller hvor en kursforsyning brukes til å forsyne et helt område, som i aktuelt eksempel, vil det i enkelte tilfeller kunne aksepteres forholdsvis høy sviktprosent i lux bidraget for det aktuelle området.
Akseptkriteriet tar ikke utgangspunkt i nødvendig belysning (lux) for hele områder dekket av flere kursforsyninger. Vi viser til at det i slike tilfeller vil kunne aksepteres forholdsvis høy sviktprosent i lux bidraget ved at flere kursforsyninger har to lysarmaturer som svikter i samme område.
Akseptkriteriet dekker ikke i alle tilfeller mindre områder med et deretter mindre antall lysarmaturer. Det ble eksempelvis ved test registrert et batterirom som kun hadde to (2) lysarmaturer med innebygget batterikraftkilde, hvorav begge lysarmaturene sviktet. Dette medførte svært lave lux verdier i det aktuelle rommet.
På bakgrunn av dette er det uklart om akseptkriteriet i alle tilfeller vil sikre nødvendig ytelse fra nødlysanlegget ved bortfall av hovedbelysningen.
Se også punkt 5.1.5 om avviksbehandling.
Hjemmel
Eksplosjonsverndokument
Beskrivelse
Det ble avdekket at det ikke er utarbeidet eksplosjonsverndokument.
Begrunnelse
Det fremgikk av samtaler og fremvist dokumentasjon at det ikke var utarbeidet eksplosjonsverndokument i forbindelse med risikovurdering av eksplosjonsfare.
Se også punkt 5.1.5 om avviksbehandling.
Henvisning til annet regelverk
Forskrift om helse og sikkerhet i eksplosjonsfarlige atmosfærer § 9 om eksplosjonsverndokumentet.
Avviksbehandling
Beskrivelse
Det ble avdekket mangler ved selskapets system for avviksbehandling og etterlevelse av dette systemet.
Begrunnelse
a) Mangler ved anleggets nødlysanlegg mht. ytelsestid har blitt identifisert av Shell som en utfordring tidligere uten at saken er blitt avviksbehandlet av selskapet, se også rapportens punkt 5.1.3 om nødbelysning. Følgende forhold kan derav ikke ses å være ivaretatt gjennom en avviksbehandling:
-
Omfanget av avviket har ikke blitt kartlagt og registrert.
-
Avviket har ikke blitt korrigert i sin helhet eller blitt angitt med tidsfrist for utbedring.
-
Årsakene til avviket har ikke blitt fullstendig kartlagt for å hindre gjentakelse.
-
Tiltak for korrigering har ikke i sin helhet blitt fulgt opp eller evaluert.
b) Shell sitt krav til ytelsestid for nødlysanlegget avviker fra anerkjent standard lagt til grunn av selskapet for oppfyllelse av forskriftskrav. Det kunne ikke dokumenteres å være utført avviksbehandling av dette forholdet.
c) Det fremgikk av samtaler og fremvist dokumentasjon at krav om eksplosjonsverndokument var kjent av relevant personell i Shell. Shell hadde ikke utarbeidet et slikt dokument, se punkt 5.1.4 om eksplosjonsverndokument, eller utført avviksbehandling av myndighetskravet.
d) Det ble ved verifikasjon i system for avviksbehandling registrert mangelfull oppfølging av intern avvik identifisert ved internrevisjon vedrørende kompetanseoppfølging for elektrikere på anlegget. Eksempelvis var tidsfrist forskjøvet uten begrunnelse eller innføring/vurdering av kompenserende tiltak.
e) Det fremgikk av samtaler med relevant personell at det ved avviksbehandling ikke tas stilling til om et identifisert forhold er avvik fra interne krav og/eller avvik fra relevante forskrifter (myndighetsavvik). Det var utfra disse samtalene også uklart hvem som skal ha ansvar for å vurdere om forholdet er et myndighetsavvik.
f) Det ble ved verifikasjon i system for avviksbehandling registrert at det ikke var avsatt felt hvor det fast legges inn hva et identifisert forhold avviker mot, eksempelvis hvilket krav dokument eller forskrifts paragraf. Det ble registrert at i enkelte tilfeller hadde dette likevel kommet med som en del av fritekst/overskrift.
Hjemmel