Statoil - Mongstad - Alarmbelastning og Human factors-forhold kontrollrom

SKR-personellets bruk av Synergi

Beskrivelse

SKR-personellet benyttet ikke Synergi for å rapportere om avvik og uønskede forhold i kontrollrommet.

Begrunnelse

• Synergi er Statoils system for å rapportere om avvik og uønskede forhold. Det kom frem under intervjuer at SKR-personell på Mongstad ikke benyttet Synergi til å rapportere avvik med hensyn til alarmbelastning som oversteg etablerte kravgrenser eller andre avvikende forhold knyttet til arbeidsmiljøforhold i kontrollrommet.
• Det vises til dokumentet OM01.08.06 «Analyse av alarmer i sentralt kontrollrom», krav «R-29082 - Maksimum alarmrater og stående alarmer» hvor det fremgår at dersom kravgrensene ikke ivaretas skal det iverksettes tiltak og ved behov søkes unntak. Vi kan ikke se at overskridelse av overnevnte kravgrenser blir rapportert som avvik med søknad om unntak.
• Vi har ikke mottatt informasjon som tilsier at kravet i OM01.08.06 om gjennomføring av hyppigere alarmanalyser hvis forrige analyse ikke tilfredsstiller kravene, følges.
• Kun et Synergi-forhold (synergi nr 1435567) er rapportert for hele året 2015 fra SKR. Denne saken var relatert til tap av kommunikasjon mellom kontrollrom «Terminal» og panelet på B3 og MHPP noe som førte til reduksjon i gjennomstrømning i A-100 anlegget, med et påfølgende kostnadstap som følge.
• Vi fikk opplyst at enkelte problemer knyttet til særlige problematiske alarmer tidvis ble meldt inn som enkel modifikasjonsforslag (M1–forslag) for utbedring. Vi mottok informasjon om at mangelfulle personellressurser og mangelfull prioritering av slike saker internt i organisasjonen i blant førte til at det kunne gå lang tid før nødvendige korrigerende tiltak ble iverksatt. Det ble opplyst at det å holde alarmratene innenfor etablerte kravgrenser ikke ble prioritert. Vi ser at rapporterte TIMP-data for alarmrater under normal drift for flere operatør områder ikke møter etablerte ytelseskrav uten at dette trigger noen avviks- og unntaksbehandling.
• TIMP-rapportering av alarmrater under normal drift, der antallet antall alarmer midles over en hel månedsperiode, gir ikke et representativt bilde av alarmbelastning for paneloperatørene som i perioder har vært langt høyere enn det som TIMP-dataene viser.

Hjemmel

• Styringsforskriften § 22 - Avviksbehandling

  (sist endret: 01.01.2011)

• Styringsforskriften § 23 - Kontinuerlig forbedring

  (sist endret: 01.01.2011)