System for styring
Beskrivelse
Mangelfull systematisk styring av arbeidsmiljø og beredskap.
Begrunnelse
Begrunnelse:
Risikovurdering basert på arbeidsmiljøkartlegginger var ufullstendige og ikke sammenstilt, og Ocean Rig kunne derfor ikke vise til en oversikt over samlet risiko på gruppe nivå. Videre var det mangler ved styring av prioritering -, implementering -, og systematisk verifisering av iverksatte tiltak.
Resultater av trening/øvelser var ikke systematisk dokumentert eller håndtert slik at det sikrer erfaringsoverføring til utøvende personell eller tilbake til beredskapsanalyse og beredskapsplan. Innen beredskap er det funnet mangelfull oppfølging av avvik. Det var manglende systematikk knyttet til registrering, risikovurdering og tiltaksoppfølging av avvik innen beredskap.
Arbeidsmiljø
- Ocean Rig sin prosedyre på arbeidsmiljø kartlegging og kontroll var i all hovedsak rettet mot områderisiko og hadde lite konkrete krav på eksponeringsrisiko.
- Ergonomisk kartlegging fra 5.11.14, utført av Haugaland HMS, var basert på en muntlig gjennomgang av ulike arbeidsoperasjoner (workshop) og ikke på systematisk kartlegging offshore med ergonom.
- Basert på intervju av arbeidstakerne og ledelsen offshore, var det mangelfull involvering og kjennskap til kartlegginger innenfor arbeidsmiljø. Det var liten bevissthet i linjen om kartlagte overskridelser fra myndighetskrav på Leiv Eiriksson, innenfor blant annet på støy og kjemikalie eksponering.
- Selskapet kunne ikke vise til hvordan valgte arbeidsmiljøtiltak var risikobasert, eller hvordan man foretok prioritering av mulige tiltak i samsvar med regelverkskrav på tiltakshierarki, blant annet i shakerrom.
- Flere avvik avdekket under SUT prosessen i 2008 på blant annet støy og kjemikalier var ikke korrigert.
- Avvik innenfor arbeidsmiljø ble fulgt opp i to ulike system. Enkelte funn var lagt inn i STAR, andre i WEAC systemet. Det var vanskelig å se hvordan avvik og eventuelle tiltak ble fulgt opp i WEAC systemet. Blant annet manglet det for flere avvik en forpliktende plan for når avviket skulle lukkes.
- Funn og avvik fra RUG tilsyn i 2013 var i begrenset grad adressert eller korrigert.
- Arbeidsmiljøprosedyrene var ikke oppdatert og refererte til utgått regelverk.
- Databasen for sikkerhetsdatablader var ikke oppdatert og stikkprøve viste at databasen manglet sikkerhetsdatablader over kjemikalier som var i bruk om bord på innretningen.
- Malingsboden som brukes til miksing av kjemikalier, manglet avtrekk. Diskusjon om avtrekk eller ny blandebu har pågått over tid uten at det var laget en forpliktende plan på dette.
- Det var ingen systematisk verifisering av om implementerte tiltak oppnådde tiltenkt effekt, f.eks. avtrekk i mudloggrom. Det var liten eller ingen effekt av enkelte punktavsug og høy støy fra HVAC systemet flere steder på innretningen under tilsynet. Det var heller ikke verifisert om HVAC systemet på innretningen, som var blitt balansert en tid tilbake, møtte krav på støy og virket som tiltenkt.
- Belysning i kontrollrom var ikke regulerbart, noe som også ble påpekt i SUT rapporten i 2008.
- AMU referat viste at utfordringer i shakerrommet hadde vært meldt inn som en sak flere ganger uten at det hadde blitt noen aksjonspunkter på området.
-
Beredskap
- Prematur lukking av identifiserte avvik fra Ptils rapport etter tilsyn februar 2013. Blant annet på;
- Merking og skilting av rømningsveier; Dette punktet var kvittert ut i oppfølgingssystemet for avvik som "complete" med teksten "Painting of escape ways, gratings and grids on decks with yellow paint done by Teco" – på befaringen ombord observerte vi manglende merking av ristverk og flere plasser på dekk var det manglende gulmaling.
- MOB øvelser; I oppfølgingsdatabasen står det at det skulle gjennomføres månedlige øvelser, men i intervju ble det avdekket at det var betydelig mindre trening enn dette. Det hadde blitt gjennomført 1 til 2 øvelser fram til oktober i løpet av 2014.
- Det var ikke sikker bruk av MOB-drakt. Ved observasjoner under MOB-øvelser ble det avdekket at det ikke var sikker bruk av MOB-drakt, der hette og glidelås på MOB-drakten var nede under MOB-øvelsen. Det er vanskelig å kombinere UHF/VHF i øreklokker og en type MOB-drakt uten egen halsmansjett, der hetten må være på hodet for at den skal være tett.
Hjemmel
Rolle og ansvarsavklaring
Beskrivelse
Manglende ansvarsavklaringer innenfor arbeidsmiljø om bord på Leiv Eiriksson.
Begrunnelse
Rolle og ansvarsavklaring for arbeidsmiljøoppfølging syntes uklart mellom de ulike nivåer og fagdisipliner.
Ansvarsfordeling og forventninger på arbeidsmiljøområdet mellom Medic og Safety, samt samarbeid dem imellom, var ikke tydelig formalisert eller beskrevet i stillingsinstrukser.
Ansvar for å formidle informasjon på arbeidsmiljøområdet var ikke tydelig plassert i organisasjonen ombord.
Medic hadde i liten grad vært involvert i kartlegginger eller resultatet av disse.
Hjemmel
Kompetanse og kommunikasjon
Beskrivelse
Mangelfull kompetanse og kommunikasjon innen arbeidsmiljø på Leiv Eiriksson.
Begrunnelse
Det var liten formell kompetanse utover det generelle 40 timers kurset innen arbeidsmiljø på fysisk/kjemisk arbeidsmiljø offshore.
Ocean Rig hadde ikke krav til arbeidsmiljøkompetanse utover 40 timers kurset for Safety og Medic, selv om disse generelt hadde en tydeligere rolle innen arbeidsmiljøoppfølging enn andre stillinger om bord.
Tilgjengelige kartlegginger og mangel på differensiering av hvilken informasjon som var relevant for hvem, gjør det vanskelig for ulike personell-grupper å vite hva som var viktig og hva som var mindre viktig innenfor arbeidsmiljøområdet.
Hjemmel
Informasjon om beredskapsanalyser og kjennskap ytelseskrav
Beskrivelse
Mangelfull kjennskap og presentasjon av risiko- og beredskapsanalyser på Leiv Eiriksson.
Begrunnelse
Resultatene fra beredskapsrelaterte studier og -analyser var ikke blitt presentert til relevant personell om bord, for eksempel risiko- og beredskapsanalyse og evakueringsanalyse (PFEER).
Det var manglende kjennskap til ytelseskrav blant personell i innsatslagene og hvordan de tilfredsstilte dette i øvelsessammenheng. Det fantes heller ikke et system for å sikre dette.
Hjemmel
Vurderinger i beredskapsanalysen
Beskrivelse
Beredskapsanalysen identifiserte ikke i tilstrekkelig grad vesentlige faremomenter og risikoreduserende tiltak i forbindelse med håndtering av fare- og ulykkessituasjoner (DFU). Analysen gir dermed ikke et tilstrekkelig nyansert og helhetligbilde av risiko knyttet til driften.
Begrunnelse
Gjennom intervjuer og dokumentgjennomgang ble det avdekket at:
- Gjennom intervju kom det frem at det ikke var vurdert å bruke elektrikere som røykdykkere på tross av enkelte områder har høyspenning. DFU 07 "Fire in Machinery space fire or explosion", som inkluderer tavlerom, dekket ikke faremomenter og tiltak knyttet til håndtering av brann i område med høyspenning.
- Det var ikke gjort en vurdering av om det er ikke-forenlige beredskapsoppgaver.
- Manglende systematisk gjennomgang av fremkommelighet av pasient på båre, rundt trappevanger, opp leidere, sjakter etc.
I rapporten var det ikke listet opp hvem som deltok i beredskapsanalysen. Det ble opplyst at dette fantes i et vedlegg, men det ble ikke forelagt tilsynslaget. Deltakelse av relevante fagfolk og operasjonelt personell er viktig for at beredskapsanalysen skal reflektere virkeligheten offshore og danne et godt beslutningsgrunnlag for dimensjoneringen av beredskapen offshore.
Hjemmel
Mangler ved sertifikater
Beskrivelse
Sertifikatene til MOB davit og –båt dokumenterer ikke at de tilfredsstiller kravene til dette utstyret i Sjøfartsdirektoratets regelverk.
Begrunnelse
Under dokumentasjonsgjennomgang ble det avdekket at sertifikatene til MOB båt og –davit ikke inneholdt henvisning til at dette utstyret tilfredsstilte kravene i Sjøfartsdirektoratets regelverk.
Hjemmel
Arbeidstakermedvirkning
Beskrivelse
Mangelfull arbeidstakermedvirkning.
Begrunnelse
Det var liten bevissthet blant vernetjenesten om fysisk/kjemisk arbeidsmiljørisiko, og mange hadde ikke fått tilstrekkelig informasjon om utførte kartlegginger.
Vernetjenesten var i liten grad involvert i planlegging og forbyggende aktiviteter. Vernetjenesten var til nå ikke involvert i planlegging av kommende verftsopphold i 2016.
Om bord på innretningen- var det liten kjennskap til AMU (arbeidsmiljø utvalget) sin rolle og aktiviteter.
Det var uklart hvordan informasjonen fra AMU ble gjort kjent om bord offshore.
Ett verneombud for 3. part på Leiv Eiriksson hadde ikke gjennomført lovpålagt arbeidsmiljøkurs (type 40 timers kurs) selv om vedkommende hadde fungert som verneombud i ca 1,5 år.
Hjemmel
Henvisning til annet regelverk
Forskrift om organisering, ledelse og medvirkning, FOR-2014-02-24-210, Kapittel 2.
Påseansvar
Beskrivelse
RWE-Dea og konsortsiumet som leier inn Leiv Eiriksson, kalt LEC (Leiv Eiriksson Consortium) hadde ikke tilstrekkelig grad sett til at Ocean Rig hadde systematisk styring innenfor arbeidsmiljø og beredskap.
Begrunnelse
Kjente avvik og funn fra SUT, tidligere tilsyn og kartlegginger hadde ikke i tilstrekkelig grad blitt fulgt opp av Ocean Rig. RWE-Dea hadde på sin side ikke fulgt opp status eller sett til at Ocean Rig hadde lukket disse på tross av at de lå langt tilbake i tid.
Ocean Rig sin arbeidsmiljøoppfølging i WEAC-systemet, bidro ikke i tilstrekkelig grad til at avvik fikk samme oppmerksomhet som avvik og aksjonspunkter som lå i STAR. Manglende sammenstilling av ulike risikoforhold for grupper om bord, var et funn fra tilsynet med risikoutsatte grupper i 2013 da Leiv Eiriksson var under samme Konsortium. Men tilsynslagetes verifikasjon viste at Ocean Rig ikke hadde kommet særlig langt i dette arbeidet. RWE-Dea hadde ikke fulgt opp funn i de ulike avviksystemene.
Hjemmel