Petroleumstilsynet (Ptil) gjennomførte i perioden 23.4. – 25.4.2014 tilsyn med Statoils barrierestyring på Statfjord C.
Målet med aktiviteten var å revidere at Statoil sin styring og oppfølging av barrierer er i henhold til selskapets og myndighetenes krav slik at sannsynligheten for feil reduseres.
Det ble identifisert avvik knyttet til:
Videre ble det identifisert forbedringspunkter knyttet til:
Risikoanalysene gir ikke et tilstrekkelig tidsriktig risikobilde. De gir ikke et nyansert og helhetlig bilde av risikoen og har mangler i forhold til å gi beslutningstøtte relatert til levetidsforlengelse.
I vårt brev 13.1.2014 ang samtykke til forlenget levetid Statfjord C har vi beskrevet:
"Analyser og vurderinger skulle iht. styringsforskriften § 26 vært ferdigstilt før samtykke om levetidsforlengelse ble sendt til oss 26.6.2013. Siden dette ikke er på plass, vil vi påpeke at det er viktig at dette arbeidet prioriteres og at vurderinger og tiltak er gjort før samtykke for Statfjord C går ut".
Vi er i tilsynet informert om at:
I vårt brev 13.1.2014 framgikk det videre at:
Vi er i tilsynet informert om følgende relatert til disse forholdene:
Det er mangelfull anordning for åpning av utgangsdører i rom for høyspenningsinstallasjoner.
Utgangsdørene i rom for høyspenningsinstallasjoner hvor det kan oppholde seg personer, er ikke forsynt med anordning slik at de kan åpnes innenfra ved hjelp av kne, albue eller annen kroppsdel, også av en person som kryper eller åler.
Eksempelvis observerte vi at utgangsdører fra høyspenningsrom C-09 ikke var utstyrt med panikkbeslag.
Innretningsforskriften § 47 - Elektriske anlegg
(sist endret: 01.01.2020)Innretningsforskriften § 82 - Ikrafttredelse
(sist endret: 01.01.2021)Manglende risikoreduksjon og formålstjenlig risikoanalyse i hovedplanen i forhold til å gi beslutningsstøtte relatert til den eller de prosesser, operasjoner eller faser en står ovenfor.
I tilsynet ble det etterspurt risikovurderinger som ble gjort i langtidsplan/hovedplan.
Vi mottok et eksempel-notat av hovedplanen /25/. Den inneholdt ingen systematisk vurdering av risikofaktorer og eventuelle risikoreduserende tiltak som den kommende perioden står ovenfor, selv om rammene for det videre arbeidet legges i hovedplanen.
Det er ikke etablert egne innretningsspesifikke overordnede strategier og prinsipper for utforming, bruk og vedlikehold av barrierer basert på risiko- og farevurderinger for Statfjord C.
I møtet 1.4.2014 ble det informert om at det ikke eksisterer en overordnet innretningsspesifikk barrierestrategi og krav til ytelse, deler er spredt i flere dokumenter, men at det arbeides med dette.
Det er ikke egne strategier for områdene på Statfjord C, men TR1028 /2/ beskriver krav til uvalgte PS'er. I tillegg er det beskrivelse av krav i egne dokumenter til systemer for eksempelvis, nødavstengning & tennkildeutkobling, brann & gass og prosessikring.
I befaring på Statfjord C ble det observert at:
I tilsynet ble det bedt om utskrift av DISP nr:102732 /26/ for skade på passiv brannbeskyttelse. Dispensasjonen var opprinnelig fra en TTS gjennomgang i 2004 og opprettet i forbindelse med gjennomføringen av denne. Det har på Statfjord C vært svekkelser på passiv brannbeskyttelse over en lenger periode.
På Statfjord C ble det under tilsynet gjennomført en "table top" for å simulere håndtering av en gasslekkasje i brønnhodeområdet. "Table top" simuleringen var innledningsvis delvis basert på en reel hendelse på Gullfaks B 13.1.2014. Plattformsjef, D&V leder og FA prosess deltok som beredskapsledelse og skadestedsleder. Innledningsvis ble hendelsen beskrevet som en liten lekkasje med utslag på kun en detektor i M04, men det var observert en gassky i området. Det ble raskt bestemt av beredskapsledelsen at det skulle gjennomføres en ESD-2 der prosessen ble stengt ned. Beredskapsledelsen kunne da observere om tiltaket stoppet lekkasjen. Simulert medførte dette tiltaket at lekkasjen stoppet. Beredskapsledelsen argumentert i "table top" diskusjonen at de hadde kontroll og at det for eksempel ikke var behov for trykkavlastning av prosessen. Scenariet på Gullfaks B 13.1.2014 (som ble simulert) var at det var hull i fakkel og ved en trykkavlastning kunne det medført en stor ukontrollert lekkasje i brønnhodeområdet. Alle involverte viste stor innlevelse og løste oppgavene gjennom god kommunikasjon og raske avklaringer, se og kommentar i kapittel 5.2.2.
Ved reduksjon av risiko er ikke brannvann valgt i alle områder der det kan ha effekt.
Det var uklarheter både om effekten av brannvann som et eksplosjonsdempende tiltak i de respektive områdene og når/om det skulle utløses manuell ved gassdeteksjon
Statfjord C har beskrevet filosofi for utløsing av brannvann (deluge) ved bekreftet gass i de ulike områdene i referanse /28/. Følgende gjelder:
Under samtaler og i løpet av "table top" for å simulere håndtering av en gasslekkasje i brønnhodeområdet, var det uklarheter både om effekten av deluge som et eksplosjons- dempende tiltak og når/om det skulle utløses manuell ved bekreftet gassdeteksjon. Det ble informert om at manuell utløsning av deluge ble vurdert av operatører i SKR ved hendelser, eller av beredskapsledelsen i en beredskapssituasjon. I "table top" diskusjonen ble det informert om at utløsning av deluge baserte seg blant annet på informasjon om det var personer i skaftet eller ikke. Det syntes ikke å være kjent, verken i dokumentasjon eller blant personell, at deluge kan ha negativ effekt på eksplosjonstrykket i enkelte situasjoner.
I TR1055 /3/ PS 9.4.1 Active fire protection strategy er det krav om at;
Release of deluge shall be according to the Safety Strategy and:
shall be automatically released upon confirmed gas detection in areas where effective for explosion mitigation
I gjennomgang av områderisikokratene tilgjengelig i beredskapssentralen ble det funnet tre områder med automatisk utløsning av deluge ved bekreftet gassdeteksjon, Prosess-CD, Prosess-MD og Brønnområdet.
I TR1028 /2/ kap. 6.4.2.3 Aksjoner ved HC gassdeteksjon beskrives;
Bekreftet gassdeteksjon (se kapittel 6.4.1 )
I samtykke til forlenget drift av Statfjord C / 29/står det at følgende frekvensreduserende tiltak er identifisert for å redusere høye eksplosjonslaster i kap 10.9.1.4;
Det synes å være motstridende informasjon og instruksjoner i de ulike dokumentene. Det er heller ikke funnet nevnt i dokumentasjon, verken overordnet eller anlegg spesifikt, at utløsning av deluge kan ha negativ effekt på eksplosjonstrykket i enkelte senarioer (unntatt informasjon i etterkant av tilsynet /28/).
Mangelfull informasjon i områderisikokart.
I tilsynet offshore ble det verifisert at Statfjord C hadde områderisikokart for alle områder og de ble brukt under planlegging av jobber og som utgangspunkt for beredskapsøvelser.
Det er ikke inkludert informasjon om:
Mangelfull håndtering av avvik.
Det ble opplyst at Statfjord under tilsynet hadde et stort antall DISP'er: 92 midlertidige og 438 permanente.
I samtaler ble det informert om at det i kontrollrommet kunne være utfordringer med å følge opp DISP’er i forhold til de daglige aktivitetene.
Med referanse til DISP nr. 126330: Denne beskrev at kompenserende tiltak skulle være utløsning av deluge fra SKR. Vi verifiserte at deluge kun ble utløst manuelt og da lokalt.
I flere unntak ble det beskrevet som forutsetning at brann- og gassdeteksjonssystemet (B&G) systemet skal oppgraderes. Vi ble på tilsynet informert om at dette var stoppet uten av det var gjennomført noen vurdering med konsekvensene for disse avvikene. Vi har i etterkant av tilsynet /27/ fått informasjon om at unntak som berøres av utsettelsen av B&G på Statfjord C er gjennomgått i eget møte. Alle unntakene har kompenserende tiltak som er på plass fra 15.5.2014 og vil bli opprettholdt inntil B&G er ferdigstilt.
Mangelfull sikring av ventiler i riktig posisjon.
Gjennom samtaler ble vi gjort kjent med at TR2315/7/ er gjeldende for Statfjord C. Dette dokumentet sier at "car seal" skal være av en enkelt design, enten av plastikk eller metal strips. Det sier også at det kun brukes to farger; rød, for "car sealed closed" og grønn, for "car sealed open". Ptil ble gjort kjent med at det er kjøpt inn korrekt type "car seal" strips, men disse var ikke tatt i bruk enda. Vi ble også gjort kjent med at uteoperatørene i løpet av hver tur offshore, skal signere på at ventiler i sitt område er sikret i rett posisjon ved "car seal". I følge signeringslisten var dette fulgt.
I befaring på Statfjord C ble det observert brutte "car seal" som var lagt tilbake på plass på ventil, som ikke sikret rett posisjon. Det ble også observert "car seal"- bånd som lå på bakken.
Det var inkonsekvent bruk av både farge og type "car seal". Det ble observert både blå, hvite, gule, grønne, og røde bånd, samtidig som noen av disse både kunne være stropper eller plastikk-strips.