Brannen på Monstadanlegget oppsto som en følge av lekkasje i en termolommeflens på en rørlinje som førte en blanding av nafta og hydrogen. Innholdet i røret holdt en temperatur på 520° Celsius, og selvantente da det kom i kontakt med luft.  

Det oppsto trolig en jetbrann på selvantennelsesstedet, samtidig som det brant med mindre flamme på flere steder langs rørlinjen. Lekkasjeraten er beregnet til å ha vært 0.55 kg/s. Film fra brannen, samt observasjoner fra personell i området, viser at flammene i starten kan ha vært 10-15 meter høye.

Beredskap mønstret raskt og valgte en kontrollert avbrenning av gassen fra lekkasjen i reaktortårnet mens de kjølte omkringliggende områder med store mengder brannvann for å opprettholde den strukturelle integriteten for å forhindre eskalering av hendelsen. Brannen oppstod klokken 05:43 og ble meldt slokket 11:25.

Faktisk konsekvens

Ingen personer ble skadet som følge av brannen, men hendelsen medførte anleggsstans for flere prosessanlegg i underkant av tre uker og et betydelig produksjonstap.

Potensiell konsekvens

Brannen oppstod i et område hvor det normalt ikke oppholder seg folk. Dersom hendelsen hadde skjedd mens personell var i området kunne vedkommende, i verste fall, ha blitt utsatt for dødelig høy varmestråling.

I verste fall kunne en antennelse av mediet i overliggende rørgater ha medført eskalering av brannen, med store lokale materielle ødeleggelser.

Dersom brannen hadde blitt slukket tidlig i brannforløpet, før tårnet var trykkavlastet, kunne det ha medført en gassky på avveie, som kunne ha fått en forsinket antennelse. Det var en bevisst handling å ikke slokke brannen, for å unngå dette scenariet.

Direkte og bakenforliggende årsaker

Den direkte årsaken til brannen var lekkasje av selvantennelig hydrogenrik nafta, trolig på grunn av tap av forspenning i boltene til temperatursensoren.

Granskingen peker mot flere bakenforliggende årsaker:

  • Forspenning av bolter
  • Kvalitet i planlegging av jobbpakke
  • Gjennomføring av isolering i jobbpakke
  • Kvalitetskontroll av jobbpakke
  • Mangelfull oppfølging av termolommer generelt på anlegget
  • Høyt arbeidspress

Avvik

Granskingen har identifisert flere avvik fra regelverket. Dette omfatter:

  • Mangler ved anleggets utforming og vedlikehold
  • Mangler ved arbeidsprosessen for overflatebehandling
  • Mangler ved risikoanalyse

Vi har i tillegg observert følgende forhold som vi har valgt å kategorisere som forbedringspunkt:

  • Trykkavlastning i en hendelse kan forbedres
  • Varsling og melding av fare- og ulykkessituasjoner kan forbedres
  • Læring etter hendelser kan forbedres
  • Sikring av tekniske funn og beviser kan forbedres

Hva skjer nå?

Ptils gransking er sluttført. Vi har bedt Equinor innen 31. januar 2023 redegjøre for hvordan avvikene vil bli håndtert, samt gi oss sin vurdering av forbedringspunktene som ble observert.