Den 29. oktober 2021 inntraff en kortslutning i en transformator på Sleipner A-innretningen, hvor Equinor er operatør.

Kortslutningen medførte brannpumpestart som følge av røykdeteksjon. I løpet av hendelsesforløpet feilet den ene brannpumpen, noe som resulterte i flammedeteksjon i brannpumperom.

Ved trykkavlastning oppsto det i tillegg flammedeteksjon på Sleipner T-innretningen.

Faktisk konsekvens

Hendelsen medførte ingen personskade, men førte til materielle skader og økonomiske konsekvenser:

  • Havarert transformator
  • Havari av fleksibel kobling og hjelpehydraulikkpumpe for brannpumpe B
  • Brannpumpe B ute av funksjon
  • Ødelagt betjeningsmekanisme for stengeventil til dieseltilførsel til brannpumpe B
  • Utfall av strømforsyning til Sleipner B og Gudrun
  • Tripp av Gina Krog
  • Påfølgende produksjonstap

Potensiell konsekvens

Det er vår vurdering at verken hendelsen i transformatorrommet eller følgehendelsen i brannpumperommet hadde storulykkepotensial.

Det kunne blitt en større brann inne i brannpumperommet, men vi anser det som lite sannsynlig at brannen ville eskalert ut av rommet.

Direkte årsaker

Det var høyst sannsynlig feil internt i høyspenningsvikling som var den direkte årsaken til kortslutning i transformatoren. Den direkte årsaken til hendelsen i brannpumperommet var havari av den fleksible koblingen som er montert i akslingen mellom hjelpehydraulikkpumpa og dieselmotoren tilhørende brannpumpe B.

Bakenforliggende årsaker

Granskingen viste flere bakenforliggende årsaker som kan ha hatt betydning både for hendelsen på transformator og i brannpumperom B.

Bakenforliggende årsaker til transformatorhendelsen:

  • Svakhet i design og aldring
  • Organisatorisk. Equinor har fram til nå ikke identifisert behov for å skifte denne type transformatorer i teknisk levetidsprogram selv om svakheten er kjent.

Bakenforliggende årsaker til brannpumpehavariet:

  • Aldring av gummielement og tap av fleksibilitet i kobling
  • Manglende forebyggende vedlikehold
  • Mangelfull oppfølging av erfaringsmelding fra 2018
  • Svakheter i system for erfaringsdeling og læring

Avvik

I granskingen har vi identifisert fem avvik. Dette omfatter:

  • Vedlikehold
  • System for erfaringskunnskap og informasjon
  • Barriereforståelse og kompetanse
  • Merking/skilting
  • Selektiv utkobling ved kortslutning

Pålegg

Granskingen har identifisert alvorlige brudd på regelverket. Ptil har derfor gitt følgende pålegg til Equinor:

Med hjemmel i rammeforskriften § 69 om enkeltvedtak jf. aktivitetsforskriften § 45 om vedlikehold og § 47 om vedlikeholdsprogram første og andre ledd, samt teknisk og operasjonell forskrift § 58 om vedlikehold og § 59a om vedlikeholdsprogram, pålegger vi Equinor å sikre at sviktmodi relatert til fleksible koblinger tilknyttet dieselhydrauliske brannpumpepakker forebygges systematisk gjennom vedlikeholdsprogram på innretninger og landanlegg i Equinor med slikt utstyr, jf. rapportens kapittel 11.1.1.

Fristen for å etterkomme pålegget er 1.02.2023. Vi skal ha melding når pålegget er etterkommet.