Hendelsen på Askeladden skjedde 10. februar 2021 under demontering av en borekaksslange.

I forbindelse med løfting ble det montert en fiberstropp i enden av slangen. Personen som ble skadet gikk inn i eksponert område for å fjerne en sikringsstropp. Fiberstroppen revnet, borekaksslangen falt ned og traff personen i venstre skulder/nakke.

Utløsende og bakenforliggende årsaker

Vår gransking har vist at den direkte årsaken til hendelsen var at fiberstroppen røk. Dette skjedde som følge av overbelastning ved at den hektet seg fast i underkant av sadelen, når kranen hev opp. Stroppen ble utsatt for en belastning over den maksimale arbeidsbelastningen for stroppen.

De bakenforliggende årsaker til hendelsen er flere og sammensatte, men er hovedsakelig knyttet til:

  • utforming av babord slange og slangestasjon
  • sikt fra offshorekran til babord slangestasjon
  • gjennomføring av aktiviteten

Faktisk og potensiell konsekvens

Personen som ble truffet av borekaksslangen ble alvorlig skadet. Det oppstod materielle skader på fiberstropp og borekaksslange.

Ved ubetydelig endrede omstendigheter kunne hendelsen resultert i tap av liv.

Våre observasjoner

I forbindelse med granskningen av hendelsen har vi identifisert tre avvik knyttet til:

  • mangelfull utforming av slangestasjon for kakshåndtering
  • mangelfull sikkerhetsmessig klarering av aktiviteter
  • mangelfull gjennomføring av løfteoperasjoner

Videre har vi identifisert to forbedringspunkter knyttet til:

  • kompetanse
  • prosedyrer

Pålegg

På bakgrunn av de funnene som er gjort i granskingen, har vi gitt KCAD følgende pålegg:

Med hjemmel i rammeforskriften § 69 om enkeltvedtak, innretningsforskriften § 13 om materialhåndtering og transportveier, atkomst og evakueringsveier, aktivitetsforskriften § 30 om sikkerhetsmessig klarering av aktiviteter og § 92 om løfteoperasjoner pålegger vi KCAD å, jf. rapportens kapittel 10.1.1, 10.1.2 og 10.1.3:

  • Identifisere og iverksette tiltak som sikrer at håndtering av borekaksslanger blir planlagt og gjennomført på en slik måte at de som deltar i aktiviteten ikke skades, og at dette kan gjennomføres på en effektiv og forsvarlig måte på KCAD sine innretninger i Norge.
  • Gjennomgå system for ledelse av løfteoperasjoner og system for sikkerhetsklarering av aktiviteter med tilhørende arbeidsprosesser, og implementere tiltak som sikrer forsvarlige løfteoperasjoner.  
  • Presentere en forpliktende og tidfestet plan for korrigerende tiltak, og som synliggjør prioritering av tiltakene, med beskrivelse av eventuelle kompenserende tiltak. Frist for å framlegge en tidfestet plan: 25.6.2021.

Frist for å etterkomme pålegget er 30.9.2021. Vi skal ha melding når pålegget er etterkommet.

Askeladden

Askeladden er en oppjekkbar boreinnretning, som er eid av utvinningstillatelse 050 (Gullfaks) og opereres av KCA Deutag Drilling Norge. 

Innretningen fikk samsvarsuttalelse (SUT) i oktober 2017 og har siden SUT-vedtaket vært i operasjon på Gullfaksfeltet for Equinor.