Hendelsen på Tjeldbergodden inntraff i kompressorbygget, som er en del av metanolfabrikken. I dette bygget er det plassert utstyr for kompresjon av syntesegass (en blanding av hydrogen, karbondioksid og karbonmonoksid) samt en dampdrevet turbingenerator med tilhørende hjelpesystem.

Hendelsen

I forbindelse med arbeid med justering av parametre på regulatoren som styrer pådraget til turbingeneratoren, var det nødvendig å manuelt initiere en nødstopp, da respons fra kontrollsystemet ikke var som forventet.

Når nødstopp blir initiert skal generatoren kobles fra strømnettet og turbinen skal isoleres fra dampnettet. I dette tilfellet sviktet isolering mot dampnettet og tilbakestrømning av damp fra mellomtrykksnivået økte rotasjonen på turbinen.

Hastigheten resulterte i at turbinblader løsnet fra rotoren og at denne da kilte seg og bråstoppet. Bråstoppen medførte akselbrudd mellom dampturbin og gir.

Som en konsekvens av havariet ble komponenter fra turbinens aksling og en fleksibel kobling på akslingen med stor kraft kastet rundt og traff blant annet rør til maskinens smøreoljesystem.

Dette forårsaket brudd på rør i smøreoljesystemet til maskinen og det oppsto en lekkasje av smøreolje som antente.

Gransking

Ptil besluttet raskt å iverksette egen gransking av hendelsen.

Vår gransking viser at hendelsen på Tjeldbergodden 2. desember 2020 hadde storulykkepotensiale og kunne ha medført alvorlig personskade eller død samt betydelig økonomisk tap.

Faktisk konsekvens

Den faktiske konsekvensen av turbinhavariet var at komponenter fra turbinen ble frigjort og dette medførte skade på utstyr og bygning. Komponenter traff blant annet rør til maskinens smøreoljesystem.

Lekkasjen av smøreolje ble antent og dette resulterte i en brann med ca. en times varighet. Brannen spredte seg ikke til andre systemer i kompressorhuset. Det er estimert at cirka 1000 liter smøreolje rant ut.

Hendelsen medførte ikke fysisk personskade.

Hendelsen medførte en nedetid på anlegget for metanolproduksjon på ca. 12 uker med tilhørende økonomiske konsekvenser. Anlegget startet opp igjen i uke 7 i 2021, uten dampturbingeneratoren som var havarert.

Potensiell konsekvens

Ved nødstopp skal uteoperatør fysisk sjekke turbingeneratoren. Dersom uteoperatør eller andre hadde befunnet seg i kompressorhuset på havaritidspunktet kunne de ha blitt truffet av flygende komponenter. Komponenter har også blitt slynget med stor kraft gjennom veggene på kompressorhuset, og kunne truffet personell på utsiden av bygget.

De flygende komponentene har også truffet syntesegassanlegget som også er lokalisert i kompressorhuset. Dersom dette hadde medført en lekkasje av syntesegass kunne det ha medført en eksplosjon og/eller en større brann.

Basert på dette er det Ptils vurdering at hendelsen hadde storulykkepotensiale og kunne ha medført alvorlig personskade eller død samt betydelig økonomisk tap.

Direkte årsak

Den direkte årsaken til turbinhavariet med påfølgende brann var at isolering mot dampnettet på mellomtrykksnivå ikke fungerte som tiltenkt i forbindelse med en nødstopp av systemet.

Bakenforliggende årsaker

Granskingen har avdekket flere elementer som har, eller kan ha hatt, betydning for at hendelsen oppsto. Disse elementene omfatter:

  • Underlag benyttet ved klassifisering
  • Manglende håndtering av svekket barrierefunksjon
  • Vedlikehold
  • Gjennomgang av systemet har ikke fanget opp svakheter ved design
  • Teknisk dokumentasjon

Observasjoner

Vår gransking har identifisert fire avvik knyttet til:

  • Identifisering av sikkerhetsfunksjon og oppfølging av barrierer
  • Oppfølging av systemet
  • Dokumentasjon
  • Sikkerhetsavstand til brannstedet 

Videre observerte vi to forbedringspunkt knyttet til:

  • Uklart om hvordan TBO sin brannbil ble brukt
  • Uklart ytelseskrav til kontroll på personell inne i anlegget (POB) 

Pålegg

Ptils gransking har identifisert alvorlige brudd på regelverket og vi har nå gitt følgende pålegg til Equinor:

Med hjemmel i rammeforskriften § 69 om enkeltvedtak pålegger vi Equinor Tjeldbergodden å:

Identifisere, iverksette og følge opp tiltak for å sikre at utstyr med sikkerhetsfunksjon blir identifisert og klassifisert for å sikre korrekt oppfølging av funksjon og håndtering av svekkelser for å ivareta sikker drift. Jamfør styringsforskriftens § 5 om barrierer og styringsforskriften § 21 om oppfølging, jf. teknisk og operasjonell forskrift § 58 om vedlikehold og teknisk og operasjonell forskrift § 59 om klassifisering. Se rapportens kapittel 10.1.1 og 10.1.2.

Fristen for å etterkomme pålegget er 31.12.2021. Planen for å etterkomme pålegget skal presenteres for Petroleumstilsynet innen 15.09.2021

Se video av Petroleumstilsynets presentasjon av granskingen