Hendelsen skjedde under løfting av en del av en gangbro i forbindelse med fjerning av en kjemikalierampe fra værdekket på Johan Sverdrup stigerørsinnretning.
Arbeidslaget som utførte arbeidet tilhørte Equinors logistikkavdeling på Johan Sverdrup og bestod av to anhukere, en signalgiver og en kranfører.
Arbeidslaget hadde festet løftekjettingene til gangbrostrukturen og var i ferd med å frigjøre denne fra kjemikalierampen. Dette ble gjort ved å løsne den første av to lastsikringsstropper. Strukturen ble da holdt oppe av krankroken som løftekjettingene hang i, samt siste lastsikringsstropp.
Idet den første stroppen ble løsnet, begynte gangbrostrukturen å bevege seg. Samtidig gikk en av anhukerne inn i området for løftet. Anhukeren ble da klemt i mageregionen mellom strukturen og kjemikalierampen.
Faktisk konsekvens
Personen som ble skadet fikk indre skader i mageregionen. Vedkommende ble sendt til Haukeland Universitetssykehus med SAR helikopter for medisinsk behandling.
Potensiell konsekvens
Ptils vurdering er at denne hendelsen ved ubetydelig endrete omstendigheter kunne resultert i dødsfall.
Direkte og bakenforliggende årsaker
De direkte årsakene til hendelsen var at gangbrostrukturen beveget seg ukontrollert, samtidig som skadet person befant seg i eksponert område da strukturen var frigjort fra den ene lastsikringsstroppen. Dette medførte at vedkommende ble klemt mellom strukturen og kjemikalierampen.
Vi har identifisert følgende bakenforliggende årsaker:
Operasjonelt
- Det var ikke avtalt på forhånd hvem som hadde ansvar for frigjøring av lastsikringsstroppen
- Det ble ikke kommunisert over sambandet at lastsikringsstroppen skulle frigjøres før signalgiver frigjorde den
- Signalgiver tok rollen som anhuker
- Laget som gjennomførte løfteoperasjonen brukte ikke hjelpemidler for å identifisere risikomomenter (Sikker jobb analyse, sjekklister, Equinor A-standard, etc.). Se avvik 8.1.2 for detaljer om risiko
Organisatorisk
- Equinor styringssystem ble ikke fulgt under løfteoperasjonen.
- Hverken i landorganisasjonen, om bord eller i logistikkavdelingen på Johan Sverdrup ble det oppfattet at det var mangler ved tidligplanlegging av løfteoperasjoner
- Det var ikke identifisert en påserolle
Teknisk
- Strukturen hadde ukjent tyngdepunkt
- Innfestingspunker i strukturen var ikke identifisert
- Krokene som ble brukt til å festes til strukturen (snaret) var ikke egnet for formålet.
Avvik
Vi har identifisert følgende avvik i forbindelse med hendelsen:
- Mangelfull klarering, ledelse og utførelse av løfteoperasjon
- Mangelfull planlegging
- Mangelfulle barrierer
Pålegg
Granskingen vår har identifisert alvorlige brudd på regelverket og vi har derfor gitt følgende pålegg til Equinor:
Med hjemmel i rammeforskriftens § 69 om enkeltvedtak, jamfør aktivitetsforskriften
§ 30 om sikkerhetsmessig klarering av aktiviteter, § 92 om løfteoperasjoner og styringsforskriften § 6 om styring av helse, miljø og sikkerhet pålegges Equinor å:
- identifisere og iverksette tiltak som sikrer at løfteoperasjoner på Johan Sverdrup blir sikkerhetsmessig klarert før de utføres
- sikre at ansvar og myndighet er entydig definert og samordnet for de som planlegger og gjennomfører løfteoperasjoner på Johan Sverdrup til enhver tid.
Frist for å etterkomme pålegget er 10. januar 2022. Vi skal ha melding når pålegget er etterkommet.
Vi har bedt Equinor innen 13. oktober 2021 gi oss en tidfestet plan for hvordan de vil etterkomme pålegget.