I forbindelse med oppstart av produksjonen fra undervannsanlegget Tordis, etter en fire dagers planlagt nedstenging, oppstod det den 26. april 2021 et oljeutslipp via produsertvannsanlegget fra Equinors innretning Gullfaks C.

Oljeutslippet ble av Equinor estimert til 17.5 m3, og et oljeflak på 3500 meter x 500 meter ble liggende på plattformens nordside. Ptil besluttet 29. april å granske hendelsen.

Den direkte årsaken til hendelsen var at vannutøpet til Tordis-innløpsseparator B ble åpnet for tidlig, i kombinasjon med emulsjonsproblemer, slik at olje fulgte med vannutløpet videre gjennom vannrenseanlegget og ut til sjø. Av bakenforliggende årsaker har vi identifisert

  • svekkelser på nivåmålere og olje i vann-måler
  • manglende risikovurdering av utstyrssvekkelser og effekt av korrosjonshemmer på produsertvannskvaliteten i en oppstartssituasjon,
  • mangler ved system og operasjonsdokumentasjon, og
  • samlet sett mye å forholde seg til for kontrollromsoperatørene under en oppstart.

Av forhold som kan ha betydning for sikker drift, men som ikke hadde direkte betydning for hendelsen, har granskingen avdekket svekkelser og uhensiktsmessig design som resulterte i mange overbroinger av prosessikringsfunksjoner.

Avvik og forbedringspunkt

Vi har identifisert tre avvik knyttet til

  • overbroing av prosessikringssystemet,
  • mangler i system- og operasjonsdokumentasjonen, og
  • manglende risikovurdering i forbindelse med oppstart av Tordis-produksjonen.

Vi har videre identifisert to forbedringspunkter knyttet til

  • regulering av prosessanlegget, og til
  • bruk av informasjonskonvolutter på operatørstasjonene i kontrollrommet.

Pålegg

Granskingen har indentifisert alvorlig brudd på regelverket, og har derfor gitt Equinor følgende pålegg:

Med hjemmel i rammeforskriften § 69 om enkeltvedtak jf. aktivitetsforskriften § 26 om sikkerhetsfunksjoner, pålegger vi Equinor å gjennomgå interne krav i Equinor og etablerte rutiner på Gullfaks C for å sikre at overbroing av sikkerhetsfunksjoner gjennomføres i henhold til regelverkets krav, jf. rapportens kapittel 9.1.1.

Fristen for å etterkomme pålegget er 30.9.2021. Vi skal ha melding når pålegget er etterkommet.