West Mira er en sjettegenerasjon halvt nedsenkbar boreinnretning av typen Moss Maritime CS60. Innretningen drives av Seadrill Europe Management og fikk samsvarsuttalelse (SUT) fra Ptil i 2019.
Hendelsen
Den utilsiktede frakobling av nedre stigerørspakke (LMRP) på West Mira 14. mars 2020 skjedde under en boreoperasjon på Mariafeltet i Norskehavet, hvor Wintershall Dea er operatør.
Innretningen kom ut av posisjon på grunn av dynamiske krefter (været), noe som aktiverte det automatiske frakoplingssystemet, som igjen aktiverte automatisk frakopling av nedre stigerørspakke (LMRP).
Det var ikke boret i hydrokarbonførende lag i brønnen og dermed ikke fare for utslipp fra reservoaret til ytre miljø. Brønnen var isolert med utblåsningsventilens (BOP) kutteventil. Boreslammet hadde egenvekt som inkluderte stigerørsmargin for seksjonen, dermed var barrierene intakte.
Mesteparten av den oljebaserte borevæsken fra stigerøret ble drenert ut i sjøen.
Faktisk og potensiell konsekvens
Hendelsen førte til utslipp av 49,9 m3 oljebasert borevæske fra stigerøret til sjø/ytre miljø. Borestrengen ble kuttet og måtte fiskes ut av brønnen. Operasjonen ble forsinket med cirka tre dager.
Hendelsen medførte ikke personskade.
Vår vurdering er at det er lav sannsynlighet for tap av brønnkontroll dersom hendelsen hadde skjedd under boring i reservoarseksjonen. Brønnen var planlagt å bore med en borevæske som kunne balansere trykket i formasjonen ved tap av slamsøylen i stigerøret. I tilfelle en utilsiktet frakobling ville BOP kuttet strengen og stengt brønnen.
Hendelsen kunne ha medført materielle skader på innretning og utstyr.
Direkte og bakenforliggende årsaker
Den direkte årsaken til hendelsen var en kombinasjon av flere faktorer.
Hendelsen oppsto da innretningen kom ut av posisjon på grunn av dynamiske krefter (været). Boreentreprenøren konkluderte med at avdriften aktiverte det automatiske frakoplingssystemet. En kombinasjon av ikke optimaliserte ankerliner og utstrakt bruk av thrusterkapasitet for å holde innretningen i posisjon, resulterte i manglende thrusterkraft for å motstå dynamiske krefter på hendelsestidspunktet. Signalet til frakobling kom etter at det automatiske frakoplingssystemet oversteg aktiveringspunktet (5º) noe som igjen automatisk kuttet strengen og stengte brønnen.
Granskingen har også vist at de bakenforliggende årsakene til hendelsen på West Mira er flere. I hovedsak knyttes disse til:
- nedsatt situasjonsforståelse og vurdering av risiko
- prosedyrer og etterlevelse
- bruk av analyser
- endringsstyring
- design av innretningen
- kostnadsreduksjoner og oppmerksomhet på effektivitet
Regelverksbrudd
Granskingen har identifisert fire avvik fra regelverket. Disse omfatter
- Prosedyrer og etterlevelse av prosedyrer
- Risikoforståelse og prioritering av løsning
- Læring etter hendelse og forhindring av gjentakelse
- Mangler ved ivaretakelse av operatørens ansvar om påseplikt
Det siste avviket, Mangler ved ivaretakelse av operatørens ansvar om påseplikt, er rettet mot operatørselskapet Wintershall Dea, og vi har gitt dem frist til 17. september 2020 med å redegjøre for hvordan dette avviket vil bli håndtert.
De tre andre avvikene er rettet mot Seadrill. Avvikene er i stor grad sammenfallende med identifiserte avvik etter tidligere hendelse på West Mira januar 2020. Seadrill har dermed ikke sikret at styring av HMS ble korrigert, fulgt opp og forbedret for å ivareta læring fra tidligere hendelse på West Mira.
Pålegg
På bakgrunn av dette har vi gitt følgende pålegg til Seadrill:
Med hjemmel i rammeforskriften § 69 om enkeltvedtak jf. styringsforskriften § 6 om styring av helse miljø og sikkerhet og § 21 om oppfølging pålegger vi Seadrill å:
- identifisere og iverksette tiltak som sikrer at liknende hendelse ikke gjentas på West Mira, og presentere en plan for å sikre at nødvendige tiltak blir implementert og får effekt på alle aktuelle innretninger med SUT under Seadrills ansvarsområde i Norge.
Frist for å etterkomme pålegget settes til 15.10.2020.