Esso – Slagentangen – gransking av naftalekkasje

Mangler ved vedlikehold og inspeksjon

Beskrivelse

Inspeksjon og vedlikehold av røret der lekkasjen oppstod var mangelfull.

Begrunnelse

Lekkasjen skyldtes korrosjon under isolasjon i et rør som ikke har blitt inspisert eller har hatt et vedlikeholdsprogram.

Hjemmel

• Teknisk og operasjonell forskrift § 58 - Vedlikehold

  (sist endret: 01.01.2017)

Manglende ivaretagelse av sikkerheten for involvert drifts- og vedlikeholdspersonell

Beskrivelse

Sikkerheten til involvert drifts- og vedlikeholdspersonell var ikke tilstrekkelig ivaretatt i forbindelsen med hendelsen.  

Begrunnelse

Etter at det ble bekreftet at det var en naftalekkasje var det totalt tre personer fra driftsavdelingen som var inne i anlegget nær lekkasjepunktet for å sjekke hvor lekkasjen kom fra. Dette ble utført i henhold til Esso sine prosedyrer, som sier at omfanget av hendelsen skal vurderes. De hadde ikke HC-gassmåler og ikke beskyttelse mot benzeneksponering, og kan derfor ha blitt eksponert for benzen. Dersom lekkasjen hadde antent, ville de også vært utsatt for å bli eksponert for brannen.

I forbindelse med normaliseringen ble isolasjonen på røret ved lekkasjepunktet fjernet. I henhold til Esso sin retningslinje skal det måles for benzen ved lekkasjer og søl fra produktstrømmer som inneholder benzen. Basert på resultatene fra målingene skal verneutstyr benyttes i henhold til retningslinjen for å sikre at personellet ikke eksponeres for benzen. Det ble ikke målt for benzen for å sikre at personellet som var involvert i avisoleringen benyttet korrekt verneutstyr.

Intervjuer og gjennomgang av dokumentasjon, samt at Esso sin egen gjennomgang av hendelsen ikke har identifisert forhold knyttet til sikkerheten til involvert personell, viser at ivaretagelse av egen sikkerhet ikke er tilstrekkelig operasjonalisert.

Hjemmel

• Styringsforskriften § 4 - Risikoreduksjon

  (sist endret: 01.01.2011)

• Teknisk og operasjonell forskrift § 48 - Fysisk og kjemisk arbeidsmiljø

  (sist endret: 01.01.2011)

  3.ledd

• Teknisk og operasjonell forskrift § 67 - Håndtering av fare- og ulykkessituasjoner

  (sist endret: 01.01.2011)

  punkt b)

Manglende ytelseskrav relatert til beredskap

Beskrivelse

Det var ikke definert ytelseskrav for å måle funksjonen av sentrale beredskapsmessige tiltak ved fare- og ulykkessituasjoner.

Begrunnelse

Gjennom intervjuer og i dokumentgjennomgang ble det observert at det ikke var definert ytelseskrav som kan måle godheten av organisatoriske og operasjonelle barrierer i beredskapsorganisasjonen.  For eksempel var det ikke satt ytelseskrav til tid for evakuering av anlegget og personellkontroll, og mellom observert hendelse til iverksetting av alarmer for evakuering av anlegg og mobilisering av beredskapsorganisasjonene.

Det ble ikke iverksatt umiddelbar alarm ved observasjon av hendelse og det tok lang tid før operasjonsledelsen hadde kontroll på mønstret personell. 

I gjennomgang av dokumentasjon og i intervjuer kom det fram at det tok ca. 15 minutter fra hendelsen ble observert til det ble iverksatt evakuering ved gassalarm.  I tillegg gikk det 40 minutter fra gassalarm ble iverksatt til det forelå oversikt over ikke-essensielt personell på mønstringsplass. Under intervjuer ble det opplyst at årsaken var at det ikke var tilgang til rommet med registrerings-automaten, som var avstengt pga. korona-situasjonen. Loggene fra mønstringsstasjonene ble rutinemessig slettet, og det har ikke vært mulig å verifisere mønstringsloggen med hensyn på antall fremmøtte og tidspunkt.  

Hjemmel

• Styringsforskriften § 5 - Barrierer

  (sist endret: 01.01.2015)

  4. ledd

• Teknisk og operasjonell forskrift § 67 - Håndtering av fare- og ulykkessituasjoner

  (sist endret: 01.01.2011)

  punkt c) og d)