Den 28. november 2019 ble to personer alvorlig skadet under arbeid på Heimdalfeltet i Nordsjøen, hvor Equinor er operatør.

Hendelsen skjedde i forbindelse med fylling (opptrykking) av en 3,4 liters nitrogenflaske. Flasken var en del av brannslukkingssystemet om bord og skulle trykkes opp til 200 barg. Opptrykkingen ble gjort med en boosterpumpe.

Under opptrykkingen ble flasken sprengt og delt i flere deler. Et arbeidslag på tre personer var tilstede. To av dem ble alvorlig skadet.

Faktisk og potensiell konsekvens

Den faktiske konsekvensen av hendelsen var at to personer ble alvorlig skadet, den ene med livstruende skader. Skadene medførte lengre tids sykefravær for begge.

Produksjonen på Heimdal ble stengt ned dagen etter hendelsen og forble nedstengt i 5,5 dager.

Ved ubetydelige endrede omstendigheter hadde hendelsen potensial for en dødsulykke.

Direkte og bakenforliggende årsaker

Den direkte årsaken til hendelsen var at nitrogenflaska sannsynligvis ble utsatt for et vesentlig høyere trykk enn det den var designet for.

De bakenforliggende årsakene vi har funnet er knyttet til:

  • Manglende barriere mot overtrykk
  • Risiko ved bruk av pumpa var ikke håndtert
  • Kompetanse og kvalitet på underlag for arbeidsoperasjonen
  • Manglende dokumentasjon
  • Opplæring
  • Utforming av systemet

Brudd på regelverket

Vår gransking har påvist alvorlige brudd på regelverket. Vi har identifisert avvik innenfor følgende områder:

  • Mangelfull sikkerhetsmessig klarering
  • Manglende barrierer mot overtrykk
  • Manglende kompetanse
  • Mangelfull planlegging og risikovurdering
  • Manglende prosedyrer og rutiner

Varsel om pålegg

Granskingen har identifisert alvorlige brudd på regelverket og vi har nå varslet Equinor om følgende pålegg.

Med hjemmel i rammeforskriften § 69 om enkeltvedtak, jamfør aktivitetsforskriften § 30 om sikkerhetsmessig klarering av aktiviteter, § 21 om kompetanse og styringsforskriften § 15 om informasjon pålegger vi dere å:

  • sikre at aktiviteter av denne typen blir planlagt og gjennomført på en slik måte at de som deltar i aktiviteten ikke skades og at sannsynlighet for feilhandlinger reduseres. Dette innebærer nødvendige tiltak for å sikre tilstrekkelig kompetanse ved bruk av denne type verktøy og at risikoen er kjent i alle relevante deler av organisasjonen, jf. rapportens kap. 9.1.1, 9.1.3 og 9.1.4.
  • sikre at kunnskap og læring etter hendelsen blir formidlet på en systematisk måte til hele selskapet.

Fristen for å etterkomme pålegget er 15.08.2020. Vi skal ha melding når pålegget er etterkommet.

Granskingsrapporten inneholder påviste avvik utover de som er grunnlag for varsel om pålegg, og vi har bedt Equinor redegjøre for hvordan disse vil bli håndtert. Equinor har fått frist til 15. juni 2020 med å svare på dette.