Ptil logo 2018 svart mobile ptil-logo-norsk-new

Seadrill – West Hercules – Gransking av utilsiktet frakobling av nedre stigerørspakke

Vi har sluttført granskingen av hendelsen på den flyttbare boreinnretningen West Hercules 16. januar 2019, hvor nedre stigerørspakke (LMRP) utilsiktet ble frakoblet. Granskingen har identifisert flere brudd på regelverket.

Publisert: 8. mai 2019
  • Boring og brønn
  • Vedlikeholdsstyring
  • Arbeidsmiljø

Hendelsen skjedde 16. januar 2019 mens West Hercules var i gang med boring av letebrønn 7132/2-1 i Barentshavet.

West Hercules er en sjettegenerasjon halvt nedsenkbar, boreinnretning av typen GVA 7500, som er operert og eid av Seadrill Management (Seadrill). Innretningen fikk samsvarsuttalelse (SUT) fra Ptil i 2012.

Brønn 7132/2-1 tilhører utvinningstillatelse 857, hvor Equinor Energy (Equinor) er operatør. 

Hendelsen

Klokken 22:46 den 16. januar ble den nedre stigerørspakken (lower marine riser package - LMRP) utilsiktet frakoblet idet bunnhullsstrengen skulle passere ned gjennom utblåsningsventilen (BOP).

Hendelsen skjedde i forbindelse med klargjøring til boring av 12 ¼"-seksjonen i brønnen. Boring av topphullseksjonene 42" og 17 ½" var ferdigstilt. Dette innbefattet boring, sementering og trykktesting av siste satte foringsrør 20x13 3/8" på 595 meter målt dyp.

Det var rolig sjø med 0.4 meter hiv og gode værforhold da hendelsen skjedde. Vanndypet på lokasjonen er 293 meter.

Da nedre stigrerørspakke ble frakoblet ble kutteventilen automatisk aktivert, og væsken (sjøvann) fra stigerør ble drenert ut i sjøen. Observasjoner i ettertid viste at kutteventilen ikke hadde kuttet borestrengen. Den var låst fast i kutteventilen i BOP.

Ptil besluttet 18. januar å iverksette gransking av hendelsen. Granskningsgruppens mandat var blant annet å kartlegge hendelsesforløpet, vurdere direkte og bakenforliggende årsaker, med vektlegging av både menneskelige, tekniske, operasjonelle og organisatoriske forhold (MTO), i et barriereperspektiv. Mandatet omfattet forhold frem til hendelsestidspunktet.

Konsekvenser

Hendelsen medførte ikke personskade eller miljøskadelige utslipp til ytre miljø.

Hendelsen oppstod mens brønnen var sikret med foringsrør og sementplugg i bunnen. Det var derfor ikke fare for utslipp fra reservoaret til ytre miljø.

Hadde den samme hendelsen oppstått på et senere tidspunkt med hydrokarboner tilstede, kunne situasjonen imidlertid blitt mer krevende med miljøskadelige utslipp til ytre miljø.

Årsak

Den direkte årsaken til hendelsen var feil ved det automatiske frakoblingssystemet (ADS – Automatic Disconnect System) som gav signal til frakobling av nedre stigerørspakke fra BOP.

Brudd på regelverket

Vår gransking har identifisert seks avvik fra regelverket. Disse kan knyttes til:

  • Risikostyring
  • Kompetanse og kapasitet
  • Prosedyrer og etterlevelse
  • Vedlikehold
  • Endringsstyring
  • Påseplikt

Hva skjer nå?

Vår gransking er nå ferdig. Vi har bedt Seadrill redegjøre for hvordan avvikene vil bli håndtert. Dette gjelder de fem første kulepunktene i listen over.

Det siste avviket omhandler påseplikt, og er rettet mot den ansvarlige operatøren. Vi har bedt Equinor redegjøre for hvordan dette avviket vil bli håndtert.

Begge selskapene har fått frist til 29. mai 2019 med å gi oss tilbakemelding.

RISIKOSTYRING

Beskrivelse

Mangler ved risikoanalyser som skal gi et nyansert og helhetlig bilde av risikoen forbundet med installering av ADS. Det var ikke utført tilstrekkelige risikoanalyser eller forelå tilstrekkelig beslutningsgrunnlag før innstalleringen av ADS.

Begrunnelse

  • Dokumentgjennomgangen viser at HAZOP ikke ble gjennomgått da arbeidet skulle starte.
  • Deltakerliste fra HAZOP viser at leverandør av utstyr ikke deltok på gjennomføringen.
  • HAZOP tar ikke høyde for menneskelige og organisatoriske forhold, for eksempel. opplæring og erfaring med ADS utstyret, betydning av økt arbeidsbelastning.
  • HAZOP identifiserer flere risikoreduserende tiltak. Flere av risikoene er satt i grønt og akseptert uten tilstrekkelig vurdering av tiltakenes godhet.
  • Dokumentgjennomgang viser at gjennomført HAZOP ikke var signert som godkjent.

Hjemmel

KOMPETANSE OG KAPASITET

Beskrivelse

Personell med ansvar for planlegging og utførelse av installering hadde begrenset kompetanse om ADS systemet. Arbeidet var ikke tilstrekkelig tilrettelagt slik at sannsynligheten for feilhandlinger som kan føre til fare- og ulykkessituasjoner reduseres.

Begrunnelse

Det fremkom under intervjuer at personell som fikk ansvar for å installere utstyret på innretningen ikke var istandsatt til å utføre jobben.

  • Involvert personell hadde ikke fått tilstrekkelig erfaring og opplæring i ADS systemet.
  • Kompetansematrise inkluderer ikke ADS systemet og det var ikke etablert et opplæringsprogram.

Granskningen viser at det var manglende tilrettelegging for det totale arbeidsomfanget. Det totale arbeidsomfanget inkluderte installasjon av ekstra utstyr (ADS og e-WSOG) som kom i tillegg til de ordinære arbeidsoppgavene innenfor avsatt tidsramme. I tillegg ble det ikke tilrettelagt for nødvendig kompetansehevende tiltak for utførende personell.

Hjemmel

PROSEDYRER OG ETTERLEVELSE

Beskrivelse

Mangelfulle prosedyrer og mangelfull etterlevelse av prosedyrer.

Begrunnelse

Dokumentasjonen for ADS systemet har flere mangler, blant annet:

  • Mangler viktige målangivelser relatert til montering
  • Mangler spesifikk prosedyre for montering
  • Mangelfull prosedyre for vedlikehold

I tillegg viser intervjuer og dokumentgjennomgang at prosedyre for HAZOP, DIR-00-0034 Risk Analysis ikke ble fulgt i gjennomføringen av HAZOP møte i forkant av monteringen av ADS.

Hjemmel

VEDLIKEHOLD

Beskrivelse

Manglende etablering av rutiner for og oppfølging av vedlikehold av ADS systemet.

Begrunnelse

Intervjuer og dokumentgjennomgang viste at det ikke var etablert rutiner for og oppfølging av vedlikehold av ADS systemet i vedlikeholdsstyringssystemet. ADS systemet ble første gang tatt i bruk på West Hercules i 2012. På tidspunktet for hendelsen var det ikke etablert vedlikeholdsrutiner for ADS systemet i vedlikeholdsstyringssystemet. Det var blant annet ikke gjennomført klassifisering eller laget kriterier for testing av utstyret. Granskingen viser at det ikke var gjort vurderinger om utstyret skulle vært re-sertifisert (klasset) hvert 5. år.

I tillegg var dokumentasjonen fra leverandøren som omhandlet vedlikehold mangelfull ref. 6.2.4.

Hjemmel

ENDRINGSSTYRING MOC

Beskrivelse

Manglende styring av endringer knyttet til oppgraderinger av BOP og installering av ADS på West Hercules. Problemstillinger som angår helse, miljø og sikkerhet, er ikke tilstrekkelig belyst eller fulgt opp.

Begrunnelse

ADS ble første gang montert på West Hercules i 2012 av Future og var en del av BOP systemet fram til 2014. Granskingsgruppen finner ingen dokumentasjon på gjennomførte analyser i form av FMECA og HAZOP og andre risikovurderinger i forhold til installering av ADS i 2012 og 2019.

Intervjuer og dokumentgjennomgang viser manglende oppfølging ifm installering av ADS og endringene knyttet til BOP systemet i 2012 og 2018. I forbindelse med endringer knyttet til installasjon av nytt utstyr eller systemer skal det iht til DIR-37-0015 og PRO-37-0249 prosedyre gjennomføres en Management of Change (MoC) prosess.

Hjemmel

PÅSEPLIKT

Beskrivelse

Mangler ved utøvelse av påseplikt.

Begrunnelse

Installering av ADS systemet var et krav fra Equinor. Dette var en tilleggsbestilling for arbeid på og med sikkerhetskritisk utstyr.

Equinor fulgte ikke opp hvorvidt Seadrill hadde tilstrekkelig kompetanse til å reinstallere dette utstyret selv, og fulgte ikke opp om det ble foretatt risikovurderinger knyttet til monteringen av ekstra utstyr. Equinor forsikret seg ikke om at planlegging og forberedelse til montering av sikkerhetskritisk utstyr ble utført på forsvarlig måte og i henhold til regelverket.

Hjemmel

Kontakt

Øyvind Midttun

Pressekontakt
Telefon: 51 87 34 77