Ptil logo 2018 svart mobile ptil-logo-norsk-new

Maersk Drilling - Maersk Invincible - Gransking av hendelse på boredekk

Vi har sluttført granskingen av hendelsen på den flyttbare boreinnretningen Maersk Invincible 11. november 2018, hvor to 38 meter lange rørlengder falt ut på boredekk. Granskingen har identifisert flere brudd på regelverket.

Publisert: 14. mars 2019
  • Boring og brønn
  • Vedlikeholdsstyring

Den 11. november 2018, under en kompletteringsoperasjon på Valhallfeltet, løsnet to sammenskrudde rørlengder fra fingerbordet på Maersk Invincible og falt ut på boredekk.

Øvre del av rørlengdene falt over til motsatt side av boretårnet. Nedre del av rørlengdene skled og traff vindveggen og deler av konstruksjonen ved gangvei på boredekk. 

Hver rørlengde var 38 meter og veide cirka 1300 kilo.

Årsak

Ptils gransking viser at den direkte årsaken til hendelsen var at låsefunksjonen til låsefingrene i fingerbordet ikke virket som de skulle. Det var dessuten sterk vind i området på hendelsestidspunktet. Dette medførte at de to rørlengdene løsnet fra fingerbordet og falt ut på boredekk.

Rørlengdene som løsnet var påmontert en såkalt swellpacker, et utstyr (gummipakning) som brukes for å isolere soner i reservoaret.

Den aktuelle delen av fingerbordet med låsefingre er beregnet for foringsrør, mens rørlengdene som løsnet var produksjonsrør.

Konsekvens

Hendelsen medførte ikke skade på personell.

Det var personer tilstede i området rundt boredekk. Men da boremannskapet oppfattet at rørlengdene var i bevegelse, ble det besluttet å sette opp sperringer for å hindre tilkomst til boredekk.

Hendelsen medførte mindre materielle skader.

Avvik

Granskingen vår har avdekket tre brudd på regelverket. Disse omfatter:

  • mangelfull risikovurdering og beslutningsgrunnlag
  • mangelfull erfaringsoverføring internt i selskapet
  • mangelfull låsefunksjon i fingerbord

Hva skjer videre?

Årsaken til hendelsen ble tidlig i granskingen kommunisert og diskutert med de aktuelle aktørene og vi har fått tilbakemeldinger om at tiltak er iverksatt.

Det har vært flere hendelser med ulike rørtyper som har falt ut av fingerbord. Hendelsen på Maersk Invincible og tidligere hendelser viser at det er et behov for læring og erfaringsoverføring internt og på tvers av selskapene.

Vår gransking er nå avsluttet.

Vi har bedt Maersk Drilling Norge, som driver Maersk Invincible, å redegjøre for hvordan avvikene vil bli håndtert innen 8. april 2019.

Risikovurdering og beslutningsgrunnlag

Beskrivelse

Mangelfull risikovurdering og beslutningsgrunnlag etter mottatt bulletin fra NOV.

Begrunnelse

Den tilsendte anbefalingen fra leverandøren «Product Information Bulletin 1000012596-PIB Rev 01», var ikke risikovurdert. Dette går fram av arbeidsorden «Work Order: 67524». Relevante fagfolk ble ikke involvert. Dette førte til at risikovurderingen ble mangelfull.  

Det var registrert tre tilsvarende hendelser i Synergi fra Maersk sine innretninger som opererer i Norge. Disse ble ikke identifisert eller brukt i forbindelse med risikovurderingen.

Hjemmel

Erfaringsoverføring intern i selskapet

Beskrivelse

Der er ikke gjennomført erfaringsoverføring i Maersk fra tilsvarende hendelser med samme utstyr.

Begrunnelse

Det ble ikke lagt til rette for at erfaringskunnskap fra egen og andres virksomhet, med tilsvarende utstyr, ble brukt i forbedringsarbeidet. Det var registrert tre tilsvarende hendelser i Synergi fra Maersk sine innretninger i Norge, disse ble ikke vurdert i forbindelse med denne operasjonen.  

Hjemmel

Låsefunksjon i fingerbord

Beskrivelse

Fingerlåsene var ikke i stand til å motstå de lastene de ble utsatt for, ved bruk av rørlengder med swellpackere, under gitte vindforhold.

Begrunnelse

Svingninger og bevegelser i parkerte rørlengder førte til at fingerlåsene åpnet seg slik at rørlengdene falt ut, se kapittel 6.

Hjemmel

Kontakt

Øyvind Midttun

Pressekontakt
Telefon: 51 87 34 77