Aker BP - Tambar - Gransking av gangbrohendelse

Konstruksjonsintegritet til landingsområdene

Beskrivelse

Aker BP har ikke dokumentert at landingsområdene på Tambar har styrke nok til å motstå de lastene de ut­settes for av en bevegelseskompensert gangbro i normal bruk.

Begrunnelse

Laster som oppstår ved normal bruk av gangbroen, var identifisert av gangbroleverandøren Uptime, men Aker BP kunne ikke legge frem dokumentasjon som viser at landings­områdene kunne motstå disse lastene.

Hjemmel

• Innretningsforskriften § 56 - Bærende konstruksjoner og maritime systemer

  (sist endret: 01.01.2014)

  første ledd

Mangler ved beslutningsunderlag og planlegging

Beskrivelse

Mangler ved planleggingen og grunnlaget for samordningen av beslutninger.

Begrunnelse

a) Aker BP har ikke skaffet seg tilstrekkelig informasjon om bruk av bevegelseskompensert gangbro og risiko for skader på personell og innretning.

• Under granskingen kom det opp statistisk materiale som viser at hendelsen med broen som glir av landingsprofilen samt lignende hendelser, ikke var uvanlig.

b )Problemstillinger rundt bruken av bevegelseskompensert gangbro var ikke allsidig og til­strekkelig belyst før det ble tatt beslutninger. 

• Først etter beslutningen om å bruke gangbrofartøyet var tatt, begynte arbeidet med å identifisere farer (HAZID) som grunnlag for arbeidet med å forstå, forvalte og styre gangbroaktivitetene.
• HAZID-analysen identifisert en rekke aksjoner, men den bærer mer preg av å være en HAZOP-gjennomgang av operasjonelle prosedyrer enn en fareidentifisering (HAZID). Dermed utgjør den ikke et formålstjenlig og tilstrekkelig grunnlag for det videre arbeidet med å forstå og styre gangbroaktivitetene.
• Siden Uptime ikke var til stede i analysemøtet, ble det holdt et nytt møte med utgangs­punkt i oppdaterte, operasjonelle prosedyrer. Også denne gjennomgangen identifiserte en rekke aksjoner eller tiltak.
• I tillegg til disse to analysemøtene ble det gjennomført flere interne gjennomganger i Aker BP, som beredskapsgjennomgang og «day in life-workshop», men samtlige ana­lysemøter og gjennomganger fokuserer ensidig på operasjonelle og organisatoriske barrierer og tiltak. Tekniske forhold og tekniske barrierer er tilsynelatende forutsatt ivaretatt.
• Aker BP gjennomførte en verifikasjon av Island Diligence før mobilisering, men også her konsentrerte selskapet seg om helse- og arbeidsmiljøforhold i tillegg til det stan­dardverifikasjonen omfatter ved Aker BPs kvalifiseringsprosess (eng. vetting) for inntak av fartøy. Verifikasjonen omfattet ikke den tekniske delen av gangbroløs­nin­gen.

c) Beslutninger på ulike nivå var ikke tilstrekkelig samordnet. 

• Aker BPs oppfølging og avslutning av aksjoner som var identifisert i ulike analyser og gjennomganger, var ikke systematisk og ikke dokumentert. Det er uklart om samtlige aksjoner var avsluttet på tidspunktet for hendelsen, men Aker BP opplyser at de ville vært klare til å starte med gangbroaktivitetene etter prøvelandingen.
• Underveis i planleggingen gjorde selskapet endringer og tok nye beslutninger som ikke var tilstrekkelig belyst og samordnet med tanke på det totale risikobildet. Ek­sempler er lunsjen som skulle inntas på fartøyet, og endringer i planene for mann­skapsbytte.
• TAL-prosjektet var gitt ansvaret for modifikasjoner, men under intervjuer kom det fram at de involverte ikke kjente til bakgrunnen eller grunnlaget for beslutningen om å beskytte det tilliggende området ved landingsområdet i sør.

Hjemmel

• Aktivitetsforskriften § 29 - Planlegging

  (sist endret: 01.01.2011)

  første ledd

• Styringsforskriften § 11 - Beslutningsgrunnlag og beslutningskriterier

  (sist endret: 01.01.2011)

  første og trejde ledd

Mangelfull organisering og samordning av roller, ansvar og informasjonsut-veksling

Beskrivelse

Mangelfull organisering og samordning av roller, ansvar og informasjonsutveksling.

Begrunnelse

a) Det var uklarheter med hensyn til grensesnitt, roller og ansvar mellom gangbro- og TAL-prosjektet. Tilsvarende uklarheter var det også mellom Aker BP og Island Offshore.

• Det tekniske grensesnittet mellom gangbroen og landingsområdet, der en helhetlig, sikker løsning og egnetheten til selve området inngår, manglet i planleggingen av operasjonen.
• Utvekslingen av informasjon som hadde betydning for egnetheten og den samlede sikkerheten til løsningen, var mangelfull.
• Intervjuer og presentasjoner har vist at viktig informasjon om innretningsområder i nærheten av landingsområdene, ikke ble videreformidlet til Island Offshore under planleggingen av gangbroløsningen.

 b) Formidling av annen relevant informasjon var også mangelfull, så brukerne av gang­broen har fått lite informasjon om risiko ved bruk og manglende informasjon om prak­tisk bruk av gangbroen. De har således hatt liten mulighet til å påvirke valget av løsning. Gangbroaktiviteten skulle starte noen dager etter prøvelandingen, og alle prosedyrer skulle være på plass ved oppstart. Prøvelandingsprosedyren var basert på operasjonspro­sedyren.  

• Personell som var på Tambar-innretningen under prøvelandingen, måtte på eget initiativ søke etter prosedyrer for bruken av gangbroen. Før utreise var de kun blitt bedt om å ta med gyldig legitimasjon. Det var ingen styrt prosess for å sikre at bruk­erne var kjent med prosedyren for bruk av gangbroen. De hadde ikke tilgang til ved­leggene som var vist til i operasjonsprosedyren, blant annet brodokumenter.
• Fremtidige brukere av gangbroen fikk ikke vurdere prosedyredokumentene og kom­me med innspill.

c) Personellet som var på innretningen før hendelsen, kontaktet fartøyet flere ganger for å be om at landingsforsøket ble vurdert på nytt, men synspunktene deres ble ikke tatt hen­syn til. 

• Basert på landingsforsøkene de allerede hadde observert, mente personellet at lan­dingsløsningen var for ustabil som følge av gangbroens bevegelser.

Hjemmel

• Styringsforskriften § 6 - Styring av helse, miljø og sikkerhet

  (sist endret: 01.01.2011)

• Styringsforskriften § 15 - Informasjon

  (sist endret: 01.01.2011)

  andre ledd