Ptil logo 2018 svart mobile ptil-logo-norsk-new

Statoil - Mongstad - Gransking av naftalekkasje

Vi har sluttført granskingen av naftalekkasjen i krakkeranlegget på Mongstad 24. oktober 2017. Granskingen identifiserte flere brudd på regelverket.

Publisert: 1. mars 2018
  • Prosessikkerhet

Lekkasjen ble oppdaget om morgenen 24. oktober av en operatør som undersøkte området basert på muntlig informasjon om uvanlig lukt. Det ble slått alarm, deler av anlegget ble stengt ned og personell evakuert. Det er ikke meldt om personskader som følge av hendelsen.

Lekkasjen skyldtes innvendig korrosjon i en pumpesikring i krakkeranlegget. Statoil har i ettertid estimert lekkasjeraten til 0,01 kg/s.

Granskingen vår påviste fire regelverksavvik. Det mest sentrale for hendelsen var mangelfulle vurderinger ved endring av driftsbetingelser.

De tre andre avvikene gjelder mangler ved vedlikehold og inspeksjon, mangelfull etterlevelse av rutiner og informasjonsoverføring for sikker drift av anlegget, og manglende risikoforståelse og manglende identifikasjon av risikoforhold ved opprydding av naftaforurenset materiale.

Vi identifiserte i tillegg ett forbedringspunkt vedrørende evakueringsalarm.

Vi har bedt Statoil om å redegjøre for hvordan avvikene vil bli håndtert, og om en vurdering av forbedringspunktet som er identifisert innen 23. mars 2018.

Mangelfulle vurderinger ved endring av driftsbetingelser

Beskrivelse

Endring av driftsbetingelsene har ikke vært tilstrekkelig vurdert med tanke på hvordan dette kan påvirke anleggets integritet.

Begrunnelse

Driftsbetingelsene i anlegget har endret seg i løpet av driftsperioden. Gjennom intervju har vi fått tilbakemelding om at mengden salt i anlegget har økt som følge av økt saltinnhold i oljen som Mongstad mottar. Driften av anlegget har blitt justert for å håndtere dette. Det har blitt benyttet ulike kjemikalier og vannvasking for å fjerne saltet. Det har ikke blitt gjennomført en samlet gjennomgang med alle relevante fagdisipliner for å vurdere om dette kan påvirke integriteten til anlegget og om inspeksjonsprogrammene må endres som følge av de endrede driftsbetingelsene.

 

I forbindelse med granskingen har vi fått opplyst av Statoil at dette er noe de selv har blitt klar over og at de er i ferd med å gjøre endringer for å sikre at endring i driftsbetingelser blir tilstrekkelig vurdert av relevante fagdisipliner.

Mangler ved vedlikehold og inspeksjon

Beskrivelse

Det har ikke blitt gjennomført endring i vedlikeholdsrutinene i form av inspeksjons-programmet (RBI) etter korrosjonsfunn i naftasløyfen.

Begrunnelse

Det har i forbindelse med inspeksjon av naftasløyfen blitt avdekket høyere korrosjonsrate enn det som er lagt til grunn i det risikobaserte inspeksjonsprogrammet. Eksempler:

 

  • I 2015 ble det oppstrøms pumpen oppdaget 3,5 mm innvendig nedtynning.
  • Nedstrøms pumpen ble det gjennom inspeksjonen i 2015 oppdaget gropkorrosjon på 3 mm.

 

Dersom inspeksjonen av anlegget avdekker høyere korrosjonsrater enn forutsatt må det vurderes om RBI programmet må endres med tanke på inspeksjonsintervall og antall inspeksjonspunkter. Statoil hadde ikke utført dette for naftasløyfen.

Hjemmel

Mangelfull etterlevelse av rutiner og informasjonsoverføring for sikker drift av anlegget

Beskrivelse

Etterlevelse av rutiner for informasjonsoverføring var mangelfull.

Begrunnelse

I intervju framkom det at nattpersonell hadde kjent uvanlig mye lukt i krakkeranlegget før lekkasjen ble oppdaget. Denne observasjonen var kommunisert muntlig, men ikke skriftlig overlevert til dagskiftet. Etter vår vurdering var det tilfeldig at dagskiftet hadde oppfattet nattskiftets luktobservasjon.

 

Personell fulgte ikke egne rutiner i daglig drift. Eksempelvis var det etablert et loggførings-system der ulike punkter i krakkeranlegget skulle sjekkes og kvitteres for ved fastsatte intervaller. I intervju framkom det at framgangsmåten for gjennomføring av sjekkrundene var ulik fra person til person, og at alle sjekkpunkter ikke alltid ble gjennomført. Siste ukes logg viste at ikke alle sjekkpunkt i rundeloggen var kvittert ut.

Hjemmel

Mangelfull risikoforståelse og manglende identifikasjon av risikoforhold ved opprydding av naftaforurenset materiale

Beskrivelse

Det var mangelfull risikoforståelse og manglende identifikasjon av risikoforhold i forbindelse med utarbeidelse og kontroll av arbeidstillatelse for avisolering av naftaforurenset materiale.

Begrunnelse

I forbindelse med planlegging av arbeidet som skulle utføres var det flere funn som tyder på mangelfull risikoforståelse i alle ledd av planleggingsfasen og under utførelsen av arbeidet:

  • Arbeidstillatelsen var godkjent uten at det var identifisert risikoforhold ved arbeidet. Det var heller ikke satt krav til gassmålinger av brann-, eksplosjon-, eller eksponeringspotensiale, og det var ikke satt krav til kjemikaliebeskyttende verneutstyr utover kuttbeskyttende hansker. Til tross for dette var det å forvente at utførende personell kunne komme i kontakt med nafta under arbeidet, både ved innånding og hudkontakt.
  • Manglende identifikasjon av risikoforhold i arbeidstillatelsen indikerer mangelfull involvering av hms-fagekspertise i planleggingsfasen. I intervju framkom det manglende systematikk for når hms-fagspesialister som f.eks. yrkeshygieniker skulle involveres i planleggingsfasen av arbeidsoppgaver.
  • Behovet for sikker jobb analyse (SJA) var ikke vurdert i planleggingsfasen av arbeidet.
  • Vi fikk opplyst om at det hadde blitt gjennomført gassmålinger (LEL, CO2, O2, H2S) før og under utførelsen av arbeidet til tross for at dette ikke var identifisert i arbeidstillatelsen. Slike målinger egner seg for vurdering av brann- og eksplosjonspotensiale, men anses ikke som fullverdige for vurdering av eksponeringspotensiale og nivå av helsefarlige komponenter i arbeidsatmosfæren.
  •  

Hjemmel

Evakueringsalarm

Beskrivelse

Evakueringsalarmen fungerte ikke.

Begrunnelse

Da det ble besluttet å kjøre evakueringsalarm (fabrikkalarm) så fungerte den ikke og måtte «resettes». Etter 1 minutt og 55 sekunder fungerte alarmen.

Hjemmel

Kontakt

Eileen Brundtland

Pressekontakt
Telefon: 51 87 35 12