Statoil - Mongstad - Gransking av naftalekkasje

Mangler ved vedlikehold og inspeksjon

Beskrivelse

Det har ikke blitt gjennomført endring i vedlikeholdsrutinene i form av inspeksjons-programmet (RBI) etter korrosjonsfunn i naftasløyfen.

Begrunnelse

Det har i forbindelse med inspeksjon av naftasløyfen blitt avdekket høyere korrosjonsrate enn det som er lagt til grunn i det risikobaserte inspeksjonsprogrammet. Eksempler:

• I 2015 ble det oppstrøms pumpen oppdaget 3,5 mm innvendig nedtynning.
• Nedstrøms pumpen ble det gjennom inspeksjonen i 2015 oppdaget gropkorrosjon på 3 mm.

Dersom inspeksjonen av anlegget avdekker høyere korrosjonsrater enn forutsatt må det vurderes om RBI programmet må endres med tanke på inspeksjonsintervall og antall inspeksjonspunkter. Statoil hadde ikke utført dette for naftasløyfen.

Hjemmel

• Teknisk og operasjonell forskrift § 58 - Vedlikehold

  (sist endret: 01.01.2017)

Mangelfull etterlevelse av rutiner og informasjonsoverføring for sikker drift av anlegget

Beskrivelse

Etterlevelse av rutiner for informasjonsoverføring var mangelfull.

Begrunnelse

I intervju framkom det at nattpersonell hadde kjent uvanlig mye lukt i krakkeranlegget før lekkasjen ble oppdaget. Denne observasjonen var kommunisert muntlig, men ikke skriftlig overlevert til dagskiftet. Etter vår vurdering var det tilfeldig at dagskiftet hadde oppfattet nattskiftets luktobservasjon.

Personell fulgte ikke egne rutiner i daglig drift. Eksempelvis var det etablert et loggførings-system der ulike punkter i krakkeranlegget skulle sjekkes og kvitteres for ved fastsatte intervaller. I intervju framkom det at framgangsmåten for gjennomføring av sjekkrundene var ulik fra person til person, og at alle sjekkpunkter ikke alltid ble gjennomført. Siste ukes logg viste at ikke alle sjekkpunkt i rundeloggen var kvittert ut.

Hjemmel

• Teknisk og operasjonell forskrift § 45 - Prosedyrer

  (sist endret: 01.01.2011)

  første ledd

• Teknisk og operasjonell forskrift § 54 - Overføring av informasjon ved skift- og mannskapsbytte

  (sist endret: 01.01.2011)

  jf styringsforskriften § 15.»

Mangelfull risikoforståelse og manglende identifikasjon av risikoforhold ved opprydding av naftaforurenset materiale

Beskrivelse

Det var mangelfull risikoforståelse og manglende identifikasjon av risikoforhold i forbindelse med utarbeidelse og kontroll av arbeidstillatelse for avisolering av naftaforurenset materiale.

Begrunnelse

I forbindelse med planlegging av arbeidet som skulle utføres var det flere funn som tyder på mangelfull risikoforståelse i alle ledd av planleggingsfasen og under utførelsen av arbeidet:

• Arbeidstillatelsen var godkjent uten at det var identifisert risikoforhold ved arbeidet. Det var heller ikke satt krav til gassmålinger av brann-, eksplosjon-, eller eksponeringspotensiale, og det var ikke satt krav til kjemikaliebeskyttende verneutstyr utover kuttbeskyttende hansker. Til tross for dette var det å forvente at utførende personell kunne komme i kontakt med nafta under arbeidet, både ved innånding og hudkontakt.
• Manglende identifikasjon av risikoforhold i arbeidstillatelsen indikerer mangelfull involvering av hms-fagekspertise i planleggingsfasen. I intervju framkom det manglende systematikk for når hms-fagspesialister som f.eks. yrkeshygieniker skulle involveres i planleggingsfasen av arbeidsoppgaver.
• Behovet for sikker jobb analyse (SJA) var ikke vurdert i planleggingsfasen av arbeidet.
• Vi fikk opplyst om at det hadde blitt gjennomført gassmålinger (LEL, CO₂, O₂, H₂S) før og under utførelsen av arbeidet til tross for at dette ikke var identifisert i arbeidstillatelsen. Slike målinger egner seg for vurdering av brann- og eksplosjonspotensiale, men anses ikke som fullverdige for vurdering av eksponeringspotensiale og nivå av helsefarlige komponenter i arbeidsatmosfæren.
•  

Hjemmel

• Styringsforskriften § 12 - Planlegging

  (sist endret: 01.01.2011)

  første ledd

• Teknisk og operasjonell forskrift § 53 - Informasjon om risiko ved utføring av arbeid

  (sist endret: 01.01.2011)