Ptil logo 2018 svart mobile ptil-logo-norsk-new

Point Resources - Jotun B - Gransking av hendelse med fallende gjenstand

Vi har sluttført granskingen av en hendelse med fallende gjenstand på Jotun B-innretningen 19. mai 2018. Granskingen har identifisert flere brudd på regelverket.

Publisert: 17. september 2018
  • Kran og løft
  • Vedlikeholdsstyring
  • Boring og brønn

I forbindelse med pluggekampanje på produksjonsinnretningen Jotun B oppstod det den 19. mai 2018 en hendelse hvor et høytrykkstigerør falt cirka 8 meter ned på brønnhodet. Stigerøret hadde en lengde på cirka 15 meter med en vekt på 15,7 tonn. Det tilsvarer cirka 1,23 MJ i fallenergi.

Jotun B-innretningen tilhører Jotunfeltet i Nordsjøen, hvor Point Resources (Point) er operatør. 

Petroleumstilsynet (Ptil) besluttet 22. mai 2018 å granske hendelsen.

Vår gransking har vist at den direkte årsaken til hendelsen var at låseanordningen på løfteredskapet sviktet. Løfteredskapet manglet dobbel sikring av hengende last.

Bakenforliggende årsaker til hendelsen er flere og sammensatte. Disse er nærmere utdypet i granskingsrapporten.

Den faktiske konsekvensen av hendelsen ble skade på utstyr og en utsettelse av pluggeprogrammet i flere dager.

Ved ubetydelig endrede omstendigheter hadde hendelsen potensial for fatale eller alvorlige personskader for to eller flere personer, da disse sto relativt nærme det fallende høytrykksstigerøret.

Granskingen vår har identifisert en rekke brudd på regelverket. Disse omfatter

  • påseplikt
  • risikoanalyser
  • opplæring
  • bruksanvisning for løfteutstyr
  • bruk av usertifisert løfteutstyr
  • avvikshåndtering
  • barrierer
  • klassifisering av utstyr i boremodul
  • vedlikeholdsprogram
  • planlegging og prioritering
  • oppfølging
  • ansvarsfordeling for løfteredskap og boreutstyr

I tillegg har vi identifisert et forbedringspunkt knyttet til midlertidig utstyr.

Vi har bedt Point innen 15. oktober 2018 redegjøre for oss hvordan avvikene vil bli håndtert og om å gi oss sin vurdering av det forbedringspunktet vi har observert.

Ptil har tidligere (9. juli 2018) gitt pålegg til Point og leverandørselskapet Halliburton AS i forbindelse med at granskingen vår avdekket alvorlige mangler ved systemer og prosesser.

Pålegg etter gransking av løftehendelse Jotun B

Pålegg gitt 2. juli 2018
Svarfrist 10. august 2018

Med hjemmel i rammeforskriften § 69 om enkeltvedtak pålegger vi Point Resources AS følgende:

  1. Gjennomføre en umiddelbar og systematisk kartlegging av barrierefunksjoner for løft i boremodulen. Kartleggingen skal dekke ytelseskrav som skal legges til grunn slik at barrierenes funksjoner blir ivaretatt, jf styringsforskriften (sf.) § 5 om barrierer
  2. Sørge for at de definerte barrierene blir klassifisert med hensyn til konsekvensene for helse, miljø og sikkerhet av potensielle funksjonsfeil, jf. aktivitetsforskriften § 46 om klassifisering
  3. I tiden før gjennomført kartlegging av barrierefunksjoner vurdere kompenserende tiltak for bruk av boreanlegg, jf. sf. § 22 om avviksbehandling, tredje ledd
  4. Entydig definere ansvar og myndighet og utarbeide nødvendige styrende dokumenter for bruk og oppfølging av operasjoner og utstyr knyttet til bruk av boremodulen, jf. sf. § 6 om styring av helse, miljø og sikkerhet

 

Hjemmel

Hva er forskjellen på et pålegg og et varsel om pålegg?

Et pålegg er et enkeltvedtak fattet i medhold av regelverket. Før vi gir et pålegg, sender vi som regel et "varsel om pålegg" til de berørte selskapene.

Et varsel om pålegg er verken et virkemiddel eller en advarsel om sanksjon, men et ledd i vår saksbehandling hvor vi ber aktøren vurdere faktagrunnlaget. Varselet er bare et første steg før det blir fattet et enkeltvedtak.

Et pålegg er et sterkt forebyggende virkemiddel som er juridisk bindende for mottakeren.

Påseplikt

Beskrivelse

Manglende oppfølging av påseplikt overfor underleverandører.

Begrunnelse

I forbindelse med risikovurdering av løfteutstyr i boremodulen, hadde ikke Point fulgt opp underleverandørene for å forsikre seg om at påviste funn og mangler på løfteutstyret ble korrigert før det ble tatt i bruk. Dette gjaldt også kompetanse og utstyrsspesifikk opplæring av personell.

Vi har ikke funnet noen dokumentasjon på at vedlikehold og identifisering av barrierer i boremodulen ble fulgt opp av Point overfor tredje part.

Hjemmel

Risikoanalyser

Beskrivelse

Manglende indentifisering av storulykkepotensial.

Begrunnelse

Manglende risikoanalyse for identifisering av fallende gjenstander. Ved tidspunkt for hendelsen hadde ikke risikoen for å miste det 15,7 tonn tunge høytrykks-stigerøret blitt identifisert. Både «sikker-jobb-analyse» (SJA) og «før-jobb-samtale» (Tool Box Talk) hadde blitt utført uten at en avdekket denne risikoen.

Hjemmel

Opplæring

Beskrivelse

Manglende og mangelfull opplæring på utstyr brukt ved løfteoperasjoner i boremodulen.

Begrunnelse

Tilstrekkelig opplæring på utstyret brukt under hendelsen kunne ikke dokumenteres for involvert personell. Det eksisterte ingen dokumentert utstyrsspesifikk opplæring for løst løfteutstyr. For løfteutstyret som ble brukt under hendelsen, hadde en kun en tegning som forklarte oppkoplingen av høytrykksstigerøret å forholde seg til.

Hjemmel

Bruksanvisning for løfteutstyr

Beskrivelse

Manglende og mangelfull dokumentasjon på løfteredskap for løfting av høytrykksstigerør

Begrunnelse

Etter gjennomgang av dokumentasjon, samt etter intervju med de involverte, kom det fram at løfteutstyret brukt under hendelsen manglet bruksanvisning. Manglene ved løfteutstyret på Jotun B ble offentliggjort i en intern rapport nr.839631 utgitt 25.september 2017. Denne omhandler opplæring, bruk, førbrukskontroll og vedlikehold.

Det manglet opplysninger om risiko knyttet til feilbruk, opplysninger om korrekt bruk og konsekvenser av feilbruk. Det eksisterte kun en tegning i en operasjonsprosedyre (PWS DokNo. 1126-OFF-017, rev 2, datert 09. september 2017). 

Det spesifikke løfteredskapet som feilet var produsert i 1998 og er underlagt «forskrift om maskiner» fastsatt august 1994. I forskriften er det krav om bruksanvisning (vedlegg 1, del 1.7.4 i «forskrift om maskiner»).   Etter at forskriften ble utarbeidet, er det kjent at utstyr som ble brukt til løfting innenfor boreområdet ikke alltid har blitt behandlet som løfteredskap, men blitt behandlet som et verktøy til bruk i boreoperasjoner.  

En kunne ikke påvise under granskingen om det hadde blitt foretatt noen vurdering av det involverte løfteredskapet opp mot noen form for teknologisk utvikling innen området. En kunne ikke påvise om kunnskap som har fremkommet i andre granskninger med pålegg overfor bransjen, har blitt brukt til å fremme behov for utbedring av bruksanvisninger for de involverte løfteredskapene.

Henvisning til annet regelverk

Forskrift om maskiner § 9 om omsetning og levering av delvis ferdigstilte maskiner jf. vedlegg 1 kapittel 1.7.4 samt kapittel 4 med 4.1.2.6c) og e)

Usertifisert løfteutstyr

Beskrivelse

Løfting av høytrykksstigerør med usertifisert løfteredskap.

Begrunnelse

Det ble brukt løfteredskap som ikke var sertifisert. Det var ikke kjent hos personell som utførte løfteoperasjoner på boredekk hvem som var operasjonelt løfteansvarlig på Jotun B. I følgende dokument utgitt av Esso Norge AS “24 Policy for loose lifting equipment on drill floor 20.10 2010” - fil nummer 001-2010, nevnes flere krav rettet mot løfteutstyr som brukes i forbindelse med løfteklave. Se utsnitt under fra dette dokumentet.

En kan ikke se at disse kravene har blitt fulgt. Manglene ved sertifisering av løfteutstyr var kjent av selskapets ansvarlige personer gjennom intern rapport nr.839631

Hjemmel

Avvikshåndtering

Beskrivelse

Manglende oppfølging av tidligere forbedringspunkter

Begrunnelse

Forbedringspunkter gitt i vår rapport i 2017 (vår sak; 2015/907) på risikoregister (punkt 5.2.1), vedlikehold (punkt 5.2.2) og løfteutstyr (punkt 5.2.7) var kun delvis blitt utført.

Dette selv om eier da (ExxonMobil) i svarbrev datert 26. oktober 2017, med referanse S-39771, hevdet at disse forbedringspunktene var blitt tatt til følge og ville bli utbedret før februar 2018. Disse forholdene påpekt i nevnte rapport fra 2017 hadde stor betydning for utfallet av hendelsen.

 

Hjemmel

Barrierer

Beskrivelse

Manglende identifisering og oppfølging av barrierer i boremodulen

Begrunnelse

Under granskingsaktiviteten på Jotun B kom det frem at det manglet oversikt over barrierer for boremodulen. Det manglet identifikasjon og klassifisering av barrierer. Ytelseskrav for barrierer manglet.

Opplysninger om barrieresvekkelser og barrierefunksjoner for «Optimus» boremodul manglet. Dette selv om det ble opplyst både under granskingsaktiviteten og i et møte med Point 1.juni 2018 at en hadde fulgt Points sin barrierefilosofi for boremodulen. En mere inngående sjekk av PWS sitt vedlikeholdsprogram utført 19.juni 2018 underbygget funnene til granskingsteamet ytterligere.

Hjemmel

Klassifisering

Beskrivelse

Begrunnelse

Vedlikeholdsprogram

Beskrivelse

Manglende og mangelfullt vedlikeholdsprogram

Begrunnelse

Ved stikkprøver i Point sitt vedlikeholdsstyringssystem kunne en ikke fremskaffe en oversikt over utførte vedlikeholdsaktiviteter på løfteutstyret som ble brukt under løftehendelsen.  

Løfteutstyret hadde frem til 2007 et vedlikeholdsprogram, men programmet ble stanset og deaktivert da Jotun B sitt boreanlegg ble bestemt satt ut av funksjon i 2006. Vedlikeholdsprogrammet i Point sitt vedlikeholdsstyringssystem ble ikke reaktivert da pluggeoperasjonene på Jotun B startet opp i 2017.  

Løfteredskapet som ble brukt ved håndtering av høytrykksstigerøret var ikke kontrollert av sakkyndig virksomhet før det ble tatt i bruk. Det manglet merking med årets fargekode, noe som også er et krav i Point sine styrende dokumenter. Fargekoden er en verifikasjon overfor bruker om at løfteredskapet har gjennomgått en periodisk sakkyndig kontroll.

Historikk i vedlikeholdsprogrammet for løfteredskapet viste at frem til 2005 var sakkyndig kontroll blitt utført på det involverte løfteredskapet. Etter dette tidspunktet kan det ikke dokumenteres om det har blitt utført noen form for sakkyndig kontroll.

Det involverte løfteredskapet ble omklassifisert av ExxonMobil/Point til ikke lenger å være definert som løfteredskap. Dette ble gjort før en startet med pluggekampanjen. Denne omklassifiseringen kunne ikke dokumenteres eller begrunnes. Løfteredskapet ble i 2017 kontrollert av utstyrsleverandør, men sakkyndig kontroll ble ikke utført. Løfteredskapet var merket med produsent og serienummer og påmalt SWL 20 t, noe som indikerer at dette var et løfteredskap.

En hadde flere løfteklaver (type BX elevator) på Jotun B, men kun en konto i vedlikeholdsstyringssystemet til PWS. Det var derfor ikke mulig å se hvilket utstyr som hadde blitt brukt og vedlikeholdt under de ulike delene av pluggeoperasjonene. Løfteklavene og løfteutstyret hadde flere forskjellige eiere som gjorde det utfordrende å ha den nødvendige oversikten over utført vedlikehold på de ulike utstyrsenhetene. Mye av det innleide utstyret som ble brukt under pluggeoperasjonene på Jotun B var ikke registrert i vedlikeholdssystemene, og manglet derfor vedlikeholdshistorikk.

Flere utførte vedlikeholdsaktiviteter var kvittert ut med «OK», men manglet beskrivelse av hva som skulle gjøres og hva som hadde blitt gjort. Videre var det flere uoverensstemmelser angående utstyrsnummerering på tegninger og utstyrsnummerering av det samme utstyret i vedlikeholdsstyringssystemet til PWS.

Hjemmel

Planlegging og prioritering

Beskrivelse

Manglende planlegging og prioritering av vedlikehold for boremodulen.

Begrunnelse

En av aktivitetene i granskingsarbeidet var å verifisere deler av vedlikeholdsstyringssystemet for den modulbaserte boreinnretningen. Det var ikke mulig for operatøren av vedlikeholdsstyringssystemet å vise om arbeidsordre var planlagt eller prioritert ut fra kravene til klassing og kritikalitet (ref avvik 9.1.8). En kunne ikke se at prinsippene til Point om barrierefilosofi hadde blitt fulgt. Dette medførte at en manglet muligheten for oppfølging av krav rettet mot vedlikeholdseffektivitet.

Hjemmel

Oppfølging

Beskrivelse

Manglende oppfølging fra Point angående løfteredskap og boremodul brukt under hendelsen.

Begrunnelse

Som vist i avvik (9.1.8 og 9.1.9), manglet det klassifisering og styring av vedlikeholdsaktiviteter for Optimus boremodul.

Ved verifikasjon av Point sitt vedlikeholdsstyringssystem kunne en ikke spore noen arbeidsordre på løfteredskapet som ble brukt. Løfteredskapet som ble brukt hadde vært hos tredjepart for NDT-sjekk og kontroll (sertifikat datert og godkjent 24. mars 2017), uten at arbeidsordre i vedlikeholdsstyringssystemet hadde blitt produsert. Rapporten fra arbeidet utført av tredjepart som ble fremlagt viste at løfteredskapet ikke hadde blitt behandlet eller kontrollert som løfteutstyr. Løfteredskapet manglet godkjennelse av sakkyndig virksomhet.

 

Hjemmel

Ansvarsfordeling for løfteredskap og boreutstyr

Beskrivelse

Brodokument for ansvarsfordeling for løfteredskap og boreutstyr manglet.

Begrunnelse

I intervjuene på Jotun B etter hendelsen, var det knyttet usikkerhet til hvem som skulle vedlikeholde løfteredskapet som ble brukt i hendelsen. I møte med Point den 8. juni 2018, ble det forklart at det ikke fantes ett brodokument som viste ansvarsforhold og avgrensninger for løst løfteredskap og boreutstyr.

Hjemmel

Bruk av standarder

Beskrivelse

Boremodulen var definert som midlertidig utstyr.

Begrunnelse

I intervjuene på innretningen og i møter på land hevdet underleverandøren av boremodulen at hele boremodulen med alt av løst utstyr var å anse som midlertidig utstyr (NORSOK Z-015). I opprinnelig dokumentasjon for boremodulen henviste en både til «NORSOK D-001 Drilling facilities» og til «DNVGL-OS-E101 Drilling facilities». Dette kan skape forvirring siden kravene i aktivitetsforskriften angående bruk av innretninger gjelder uansett valg av standard.

Kontakt

Øyvind Midttun

Pressekontakt
Telefon: 51 87 34 77