Ptil logo 2018 svart mobile ptil-logo-norsk-new

Maersk - Maersk Interceptor - Gransking etter dødsulykke i forbindelse med håndtering av råvannspumpe

Vi har sluttført granskingen av den alvorlige løftehendelsen på Maersk Interceptor den 7. desember 2017, hvor én person omkom og én ble alvorlig skadet. Granskingen har identifisert flere brudd på regelverket.

Publisert: 3. mai 2018
  • Kran og løft

Den 7. desember 2017 inntraff det en alvorlig løftehendelse på den oppjekkbare innretningen Maersk Interceptor.

Maersk Interceptor er operert av Maersk Drilling AS (Maersk), og var på det tidspunktet ulykken skjedde i arbeid for AkerBP på Tambar-feltet i Nordsjøen.

Hendelsen skjedde i forbindelse med løfting og installasjon av en råvannspumpe. Fire personer deltok direkte i arbeidet.

En ståltaustropp ble brukt i løftet. Stroppen røk og pumpen falt. En strømkabel, som var festet til pumpen, ble dratt med i fallet, og traff to av personene som befant seg i nærheten. Den ene falt over bord og omkom. Den andre ble alvorlig skadet. Ved mindre endrede omstendigheter kunne flere menneskeliv gått tapt.

Hendelsen hadde også materielle og økonomiske konsekvenser.

Direkte og bakenforliggende årsaker

Den direkte årsaken til hendelsen var at løftestroppen røk på grunn av overbelastning.

De bakenforliggende årsakene var flere og sammensatte, og kan relateres til svakheter ved design og oppfølging av disse svakhetene, manglende identifisering av risiko på flere nivåer, opplæring, samt planlegging og arbeidspraksis.

Avvik

Granskingen vår har identifisert flere brudd på regelverket. Disse omfatter

  • Planlegging av arbeidsprosessen
  • Utforming av løfteutstyr
  • Bruk av informasjon og kontinuerlig forbedring
  • Opplæring og trening
  • Bruk av løfteinnretninger og løfteredskaper
  • Oppfølging av sakkyndig virksomhet
  • Sperringer og hindringer

Vi har bedt Maersk innen 31. mai 2018 redegjøre for oss hvordan avvikene vil bli håndtert.

På bakgrunn av de foreløpige funnene i granskingen ga vi i januar 2018 pålegg til Maersk. Pålegget var rettet mot systemer for oppfølging og bruk av løst løfteutstyr og krav om kartlegging og gjennomgang av alle operasjonene i forbindelse med materialhåndteringsprosessen for råvannspumpehåndteringen.

Pålegg til Maersk Drilling Norge etter dødsulykken på Maersk Interceptor 7. desember.

Pålegg gitt 5. januar 2018
Svarfrist 28. februar 2018

Med hjemmel i rammeforskriften (rf) § 69 om enkeltvedtak, jamfør styringsforskriften (sf) § 6 om styring av helse, miljø og sikkerhet, sf § 21 om oppfølging, innretningsforskriften (if) § 13 om materialhåndtering, if § 69 om løfteinnretninger og løfteredskap, aktivitetsforskriften (af) § 92 om løfteoperasjoner, af § 33 om tilrettelegging av arbeid, pålegger vi Maersk Drilling Norge AS å:

  1. Gjennomgå systemer for oppfølging og bruk av løst løfteutstyr på alle innretninger i bruk på norsk sokkel, blant annet egenkontroll, opplæring av personell som bruker slikt utstyr og erfaringsoverføring for bruk av slikt utstyr.
     
  2. Systematisk kartlegge og gjennomgå alle operasjoner i forbindelse med materialhåndteringsprosessen for installasjon og demontering av råvannspumper på alle innretninger i bruk på norsk sokkel, identifisere risikoer og gjennomføre nødvendige tiltak.

Hjemmel

Hva er forskjellen på et pålegg og et varsel om pålegg?

Et pålegg er et enkeltvedtak fattet i medhold av regelverket. Før vi gir et pålegg, sender vi som regel et "varsel om pålegg" til de berørte selskapene.

Et varsel om pålegg er verken et virkemiddel eller en advarsel om sanksjon, men et ledd i vår saksbehandling hvor vi ber aktøren vurdere faktagrunnlaget. Varselet er bare et første steg før det blir fattet et enkeltvedtak.

Et pålegg er et sterkt forebyggende virkemiddel som er juridisk bindende for mottakeren.

Planlegging av arbeidsoperasjonen

Beskrivelse

Planlegging av arbeidsoperasjonen sikret ikke at viktige bidragsytere til risiko ble holdt under kontroll.

Begrunnelse

Planlegging av arbeidsoperasjonen var ikke tilstrekkelig for å gjennomføre en sikker arbeidsoperasjon.

 

Arbeidsoperasjonen i forbindelse med innløfting av råvannspumpe ble ikke planlagt og utført i tråd med Maersk sine interne prosedyrer og rutiner. Det gjaldt blant annet:

  • Løfteutstyr og kran ble ikke kontrollert før bruk.
  • Arbeidsoperasjonen ble ikke stoppet når prosedyrer var mangelfulle.
  • Det ble ikke utført SJA selv om prosedyren ikke var dekkende.
  • Erfaringer fra tilsvarende arbeidsoperasjoner, andre skift, innretninger og byggefase ble ikke tilstrekkelig brukt i planleggingen.
  • De involverte hadde ikke tilstrekkelig OJT for oppgaven de utførte.
  • Arbeidsoperasjonen ble ikke betraktet som en løfteoperasjon.
  • Arbeidsoperasjonen ble ikke betraktet som arbeid over sjø/kant

Hjemmel

Utforming av løfteutstyr

Beskrivelse

Utstyret for materialhåndtering av råvannspumper var mangelfullt utformet

Begrunnelse

Utstyret er ikke utformet på en robust og enklest mulig måte slik at muligheten for menneskelige feilhandlinger begrenses og det kan opereres uten fare for personellet.

Maersk har valgt løfteutstyr for materialhåndtering av råvannspumper som muliggjør at pumpen kunne hekte seg fast, slik at løfteutstyret kunne bli påført større kraft enn det er designet for.

Løfteutstyret hadde ikke indikator som viste belastningen som ble påført ved bruk.

Utstyret innebar også manuell håndtering der personell ble eksponert for risiko

Hjemmel

Bruk av informasjon og kontinuerlig forbedring

Beskrivelse

Manglende bruk av tilgjengelig informasjon til iverksettelse av forbedringstiltak

Begrunnelse

Maersk har en rekke erfaringsoverføringer (ARR) som viser at operasjonen (håndtering av råvannspumpesystemet) er krevende og risikofylt, blant annet som følge av snublekanter («snagging points») og kabelhåndtering. Flere av AAR-ene anbefaler blant annet et dedikert arbeidslag til operasjonen, som da ikke har andre arbeidsoppgaver under inn og utløfting av råvanns­pumpen. Maersk har ikke brukt den tilgjengelige informasjon til å identifisere behov for forbedring og sette i verk nødvendige forbedringstiltak knyttet til installering av råvannspumpesystemet.

 

Maersk har ikke brukt resultater fra egne granskinger til å gjøre nødvendige forbedringer.

Seks granskingsrapporter og to sikkerhetsmeldinger fra Maersk i perioden 2012–2018 viser flere sammenfallende konklusjoner og forslag til forbedringer. Konklusjonene er sammenfallende med observasjoner i granskingen her. Gjengangere i rapportene er blant annet opplæring, planlegging, kommunikasjon, prosedyrer og risikoforståelse.

 

I tilsynet vårt på Maersk Intrepid i mai/juni 2017 påviste vi avvik med hensyn til trening av MOB-laget. Maersk gjorde endringer i prosedyrer for å sikre at MOB-laget fikk nødvendig trening (dette gikk fram av svarbrevet til tilsynsrapporten), men det korrigerende tiltaket var ikke blitt implementert på Maersk Interceptor.

Hjemmel

Opplæring og trening

Beskrivelse

Mangelfull opplæring og trening av personell.

Begrunnelse

Maersk hadde ikke sikret at personellet hadde den nødvendige treningen og kompetansen for å kunne utføre aktivitetene på en sikker måte.

På MINC var det ikke gitt utstyrsspesifikk opplæring for installering i råvannspumper. OJT-opplæringen som var utviklet for denne arbeidsoppgaven, var ikke dekkende for selve inn- og utløft av råvannspumpen. Det var heller ikke gitt OJT-opplæring til personen som opererte traverskranen når ulykken inntraff.

I intervju kom det frem at det ved høy aktivitet på den enkelte innretning generelt settes det av mindre tid enn tidligere til nødvendig opplæring.

Hjemmel

Bruk av løfteinnretninger og løfteredskaper

Beskrivelse

Manglende tilgjengelighet til og bruk av brukermanualer for løfteinnretninger og løfteredskap.

Begrunnelse

Maersk hadde ikke sikret at nødvendige styrende dokumenter, deriblant tekniske driftsdokumenter, forelå og var kjent av driftspersonellet.

Under granskingen var det ikke brukermanualer eller andre styrende dokumenter som beskrev sikker bruk av utstyret. Stikkprøver viste at det manglet manualer for flatflettede ståltaustropper, traverskran, løfteåk og kranforløpere.

Tilgjengelige brukermanualer ble ikke brukt til å sikre at utstyret ble håndtert, kontrollert og vedlikeholdt i henhold til produsentens anbefalinger.

Hjemmel

Sakkyndig virksomhet

Beskrivelse

Manglende oppfølging av sakkyndig virksomhet.

Begrunnelse

Traverskranen for løfting av råvannspumpe ble ikke betraktet som en sammenstilt løfteinnretning som angitt i NORSOK R-002, standarden som Maersk legger til grunn.

 

Ved sertifiseringen har sakkyndig virksomhet godkjent systemet som enkeltkomponenter der bjelken er én komponent og taljen en annen. Ved sammenstilling av flere komponenter til en fast løfteinnretning skal en vurdere hele innretningen/kranen ut fra bruksområdet og type sammenstilling. Bare da kan det utføres risikovurderinger av den komplette løfteinnretningen som grunnlag for å utarbeide av brukermanual og sertifisering av løfteinnretningen.

 

Eksempelvis har dette medført for høy løftekapasitet på elektrokjettingtalje med tanke på kapasiteten til kranbanen. Traverskranen hadde heller ingen lastindikator.

 

Hjemmel

Sperringer og hindringer

Beskrivelse

Sperringer og hindringer i rømningsveier på dekk.

Begrunnelse

Under befaring observerte vi flere containere og ankerkjetting som var plassert i rømningsvei uten at det var merket alternativ rømningsvei.

 

Under befaringer ble dette observert i aktre del av innretningen, ved styrbord flåtestasjon og på barbord side. Det var kun på barbord side alternativ rømningsvei var merket.

Hjemmel

Kontakt

Øyvind Midttun

Pressekontakt
Telefon: 51 87 34 77