Ptil logo 2018 svart mobile ptil-logo-norsk-new

Engie - Gjøa - Gransking av kondensatlekkasje

Vi har sluttført granskingen av hendelsen med kondensatlekkasje på Gjøafeltet 21. juni. 2017. Granskingen har identifisert brudd på regelverket, og vi har gitt operatørselskapet Engie E og P Norge AS (Engie) pålegg.

Publisert: 9. januar 2018
  • Prosessikkerhet

Kondensatlekkasjen oppstod i prosessmodulen på Gjøainnretningen 21. juni 2017, kl. 20.01.

Hendelsen førte til gassdeteksjon, generell alarm, automatisk nedstenging av prosessanlegget, trykkavlastning og mønstring i henhold til alarminstruks.

Lekkasjeraten er av Engie estimert til 1,06 kg/s og total lekkasjemengde ca. 1,25 m³. Analyser viser at væsken i stor grad bestod av produsert vann med mindre mengder hydrokarboner i form av gass og kondensat. Kondensatet ble ikke antent under hendelsen. Lekkasjen ble stanset etter cirka 30 minutter.

Den direkte årsaken til lekkasjen var utmattingsbrudd i sveis på en 1/2" rørstuss montert på en kondensatpumpe tilknyttet systemet for rekompresjon av gass.

I forbindelse med nødavstenging ble det registrert at en nødavstengingsventil oppstrøms lekkasjestedet ikke stengte.

Beredskapsledelsen ombord besluttet å evakuere 19 personer til land. Det var 49 personer om bord (POB) før evakuering. Situasjonen på Gjøa var normalisert kl. 22.09.

I vår gransking av hendelsen har vi funnet at Engie har hatt manglende vedlikehold på nødavstengingsventiler med tilhørende aktuatorer. Problemene har vært kjent over lengre tid, men ble ikke utbedret.

Granskingen har identifisert avvik fra regelverket innenfor følgende områder:

  • Barrierer og system for barrierestyring
  • Styring- og vedlikeholdssystem
  • Håndtering av vibrasjon
  • Organisasjon og ledelse

I tillegg har vi identifisert forbedringspunkt knyttet til:

  • Kreftfremkallende og arvestoffskadelig kjemikalie

På bakgrunn av funnene som er gjort i granskingen har Ptil gitt Engie følgende pålegg:

Med hjemmel i rammeforskriften § 69 om enkeltvedtak, jamfør styringsforskriften § 5 om barrierer pålegger vi Engie å gjennomføre nødvendige tiltak slik at sikkerhetskritisk utstyr driftes, testes og vedlikeholdes på en måte som sikrer at barrierene er ivaretatt til enhver tid, ref. kap 7.1.1 i rapporten.

Frist for å etterkomme pålegget settes til 16.2.2018. Vi skal ha melding når pålegget er etterkommet.

Pålegg etter gransking av kondensatlekkasje på Gjøa

Pålegg gitt 23. januar 2018
Svarfrist 16. februar 2018

Med hjemmel i rammeforskriften § 69 om enkeltvedtak, jamfør styringsforskriften § 5 om barrierer pålegger vi Engie å gjennomføre nødvendige tiltak slik at sikkerhetskritisk utstyr driftes, testes og vedlikeholdes på en måte som sikrer at barrierene er ivaretatt til enhver tid, ref. kap 7.1.1 i rapporten.

Hjemmel

Hva er forskjellen på et pålegg og et varsel om pålegg?

Et pålegg er et enkeltvedtak fattet i medhold av regelverket. Før vi gir et pålegg, sender vi som regel et "varsel om pålegg" til de berørte selskapene.

Et varsel om pålegg er verken et virkemiddel eller en advarsel om sanksjon, men et ledd i vår saksbehandling hvor vi ber aktøren vurdere faktagrunnlaget. Varselet er bare et første steg før det blir fattet et enkeltvedtak.

Et pålegg er et sterkt forebyggende virkemiddel som er juridisk bindende for mottakeren.

Barrierer og system for barrierestyring

Beskrivelse

Mangelfull ivaretakelse og oppfølging av barrierer.

Begrunnelse

  • Manglende oppfølging av sikkerhetskritisk utstyr.

 

  • Svikt i nødavstengingssystem var kjent, men ble ikke tilstrekkelig håndtert. De to ESD ventilene som hadde kjente svekkelser feilet også under hendelsen. Feilen førte til økt utslipp og økt risiko i forbindelse med kondensatlekkasjen. Historikk viser at denne type ventiler på Gjøa har hatt problemer siden 2014 med vanninntrenging og korrosjon i aktuator. For ESV1509 ble det registrert gjentatte feil fra desember 2015 fram til hendelsen 21.juni 2017. Årsaken til at ventilen sviktet ble ikke forstått og tiltak for utbedring ble ikke prioritert.

 

  • Manglende risikovurdering ved svekkelse på ESD funksjonen. 

 

Granskingen avdekker en manglende forståelse for ESD ventilers funksjon som et sikkerhetssystem og hvordan svekkelser ved denne funksjonen påvirker risiko. Videre mangler et systematisk og formalisert samarbeid på tvers i organisasjon mellom ulike fag, samt manglende oppfølging av systemansvarlige. Endring av testintervall vil i dette tilfellet, med gjentatte feil som ikke blir utbedret, ikke være et tilstrekkelig tiltak for å sikre opprettholdelse av sikkerhetsfunksjonen. SIL nivået til ventilen er ikke ivaretatt når det er kjent at funksjonen svikter.

 

  • Manglende synliggjøring av svekkelser i barrierepanelet.

 

På Gjøa benyttes barrierepanel for å synliggjøre feil og svekkelser på sikkerhetskritiske barrierefunksjoner. I dette tilfelle hvor det har vært problemer med ESV ventiler over lengre tid ble ikke den svekkede funksjonen til nødavstengingssystemet synligjort i barrierepanelet. Dermed ble den aldri vist som rød i barrierepanelet. Det var kun røde lys i barrierepanelet som ble meldt tilbake til ledelse for teknisk integritet på Gjøa.

Forholdene over er nærmere beskrevet i kapittel 5.2.3

Hjemmel

Styring- og vedlikeholdssystem

Beskrivelse

Mangelfullt vedlikehold og mangler i styrings- og vedlikeholdssystem.

Begrunnelse

  • Mangelfullt vedlikeholdsprogram på ESD ventiler.

 

Historikk viser at ventilene feilet gjentatte ganger. Årsaken til problemene var korrosjon i de bevegelige delene. Til tross for gjentakende feil ble ikke ventilene tilstrekkelig vedlikeholdt. De ble ikke demontert, undersøkt og reparert. Forholdet er nærmere beskrevet i kapittel 5.2.3.

Hjemmel

Håndtering av vibrasjon

Beskrivelse

Manglende tiltak og bruk av innsamlet data ved håndtering av vibrasjon over tid.

Begrunnelse

  • Problemene med vibrasjoner i kondensatpumpene er beskrevet i kap. 5 og spesielt 5.2.2 i denne rapport. Vibrasjonsproblematikken har blitt vurdert og tiltak iverksatt for å sikre oppetid og drift på pumpene, men dataene er ikke i tilstrekkelig grad blitt benyttet for å vurdere eller iverksette tiltak relatert til sikkerhet og mulig svekkelse av barrierer ut over dette.
  • Data som viser store pumpevibrasjoner medførte ikke en vurdering av utmatting på tilknyttede rørforbindelser og heller ikke inspeksjon av slike mulige svekkelser. Mulige konsekvenser med tanke på redusert levetid og risiko for brudd har ikke blitt analysert.

Hjemmel

Organisasjon og ledelse

Beskrivelse

Mangelfull utøvelse av roller og ansvar.

Begrunnelse

Manglende utøvelse av systemansvar for sikkerhetskritisk utstyr.  

Ansvaret for sikkerhetskritisk utstyr er ikke tilstrekkelig ivaretatt og definert i organisasjonen. Dette er nærmere beskrevet i kapittel 5.2.4

 

Manglende involvering og informering av ledelse og ansvarlige for teknisk integritet.

Granskingen finner at informasjon knyttet til svekkelser av sikkerhetskritisk utstyr har blitt formidlet og dokumentert på en uformell måte. Det har vært manglende kommunikasjon mellom ledelse og fagmiljø, og også mellom de ulike fagdisipliner, ref. kapittel 5.2.4.

Hjemmel

Kreftfremkallende og arvestoffskadelig kjemikalie

Beskrivelse

Mangelfullt system for oppfølging av personell eksponert for benzen, mangelfulle rutiner for kartlegging av benzen, samt mangelfull helserisikoforståelse.

Begrunnelse

Mediet som lakk ut fra rørstussen på kondensatpumpa bestod blant annet av gass og kondensat som inneholdt benzen. Benzen klassifiseres som både kreftfremkallende (IARC kategori 1) og arvestoffskadelig. Flere eksempler indikerte at Engie hadde mangelfulle systemer for oppfølging av eksponert personell, mangelfulle rutiner for kartlegging av eksponeringspotensiale i hendelsesområdet, i tillegg til mangelfull helserisikoforståelse:

Engie sin beredskapsplan «DFU 11 Akuttmedisinsk hendelse» var dekkende ved eksponeringssituasjoner med akutte helseeffekter som resultat. Engie kunne derimot ikke vise til en plan eller prosess for oppfølging av personell eksponert for kronisk helseskadelige stoffer som ikke ga akutte helseeffekter.

Eksponert uteoperatør ble kalt inn til oppfølging hos sykepleier først på ettermiddagen dagen etter hendelsen. Det ble ikke tatt biologiske eksponeringsmålinger som kunne vært brukt til å vurdere uteoperatørens faktiske eksponeringsnivå.

Eksponert uteoperatør byttet ikke tilsølte klær før ca. 2 timer etter eksponering og dusjet ikke før flere timer senere. Til tross for spyling med deluge kan eventuelle hydrokarbonrester ha vært igjen på hud og klær og forårsaket unødvendig hudeksponering i en periode som kunne vært unngått.

Det ble tatt LEL-målinger for vurdering av brann- og eksplosjonsfare i perioden etter at hendelsen hadde normalisert seg. Det ble derimot ikke tatt benzenmålinger for å vurdere eksponeringspotensiale før kl. 15.00 dagen etter hendelsen. Personell som jobbet i området hadde ikke vurdert bruk av åndedrettsvern ettersom de ikke hadde fått utslag for nevneverdige nivåer av LEL.

 

Engie hadde etablert register over arbeidstakere utsatt for kreftfremkallende eller mutagene kjemikalier og bly. Inklusjonskriteriene for registeret var basert på grenseverdier for kjemikalier og signifikant eksponering i en hendelsessituasjon. Eksponert uteoperatør var ikke registrert i registeret. Engie hadde vurdert at uteoperatøren ikke kom inn under inklusjonskriteriene. Krav i forskriften sier at arbeidstakere som er eller kan bli eksponert for kreftfremkallende eller mutagene kjemikalier skal registreres.

 

Henvisning til annet regelverk

Forskrift om utførelse av arbeid, bruk av arbeidsutstyr og tilhørende tekniske krav

  • § 3-15 om beredskapsplan for nødssituasjoner ved arbeid med kjemikalier
  • § 31-1 om register over arbeidstakere utsatt for kreftfremkallende eller mutagene kjemikalier og bly

Kontakt

Øyvind Midttun

Pressekontakt
Telefon: 51 87 34 77