Hendelsen på den flyttbare boreinnretningen Songa Endurance inntraff i forbindelse med arbeid på en produksjonsbrønn på Trollfeltet i Nordsjøen, hvor Statoil er operatør.

Brønnoperasjonen omfattet klargjøring for boring av sidesteg etter permanent plugging av opprinnelige brønnbaner i brønn 31/2-G-4 BY1H/BY2H.

I forbindelse med trekking av produksjonsrørhenger (tubing hanger) ble top-drive med kompletteringsstrengen plutselig løftet ukontrollert opp seks meter.  Samtidig strømmet det store mengder væske og gass ukontrollert opp gjennom boredekket. Utstrømningen løftet opp både hydraulisk slips på 2,5 tonn og kastet fôringene på til sammen to tonn flere meter på boredekket. Væskesøylen nådde toppen av boretårnet, cirka 50 meter over boredekk. Utslag på flere gassdetektorer førte til lokal nedstengning av utstyr.

Utblåsningsventil ble aktivert av borepersonell like etter observasjon av stigende væskesøyle på boredekk og etter at strengen skjøt opp.

Brønnen ble først stabilisert 26. oktober 2016 etter en lang og utfordrende periode med normaliseringsarbeid.

Ptil besluttet 17. oktober 2016 å iverksette gransking av hendelsen.

Årsaker

Vår gransking konkluderer med at den direkte årsaken til hendelsen var at store mengder gass fra reservoaret under produksjonsrørhenger ble frigjort.

Gransking viser at bakenforliggende årsaker er flere og sammensatte, men at de i hovedsak kan knyttes til planlegging, endringsstyring, kompetanse og risikoforståelse.

Potensial

Ingen personer ble fysisk skadet under hendelsen, men ved ubetydelige endrede omstendigheter kunne hendelsen ført til storulykke med tap av flere liv, større materielle skader og utslipp til ytre miljø.

Vi anser denne hendelsen som en av de mest alvorlige brønnkontrollhendelsene på norsk sokkel siden Snorre A-hendelsen i 2004. Dette begrunnes ut fra hendelsens omfang og potensial.

Avvik

Granskingen vår har identifisert flere alvorlige brudd på regelverket. Avvikene omfatter:

  • Etterlevelse av prosedyrer
  • Utforming av brønnbarrierer
  • Risikovurdering som beslutningsgrunnlag ved effektivisering av operasjonen 
  • Kompetanse
  • Utførelse av strømningssjekk

De påviste avvikene er i stor grad sammenfallende med identifiserte avvik etter de granskede brønnkontrollhendelsene på Snorre A i 2004 og på Gullfaks C i 2010. I etterkant av begge disse hendelsene har Statoil gjennomført et omfattende og langvarig arbeid og iverksatt mange tiltak for å etterkomme påleggene. Viktige forbedringstiltak i Statoil ser ikke ut til å ha hatt tilstrekkelig effekt i deler av selskapets virksomhet.

På bakgrunn av funnene som er gjort i granskingen har Ptil gitt Statoil følgende pålegg:
Med hjemmel i rammeforskriften § 69 om enkeltvedtak jf. styringsforskriften § 6 om styring av helse miljø og sikkerhet og § 21 om oppfølging pålegger vi Statoil å:

- identifisere årsakene til at de forbedringstiltak som har vært iverksatt i Statoil etter de nevnte hendelsene og som har relevans for de forholdene som er påvist etter denne hendelsen, ikke har hatt nødvendig effekt på Troll boreorganisasjon og
- presentere en plan for å sikre at nødvendige forbedringstiltak blir implementert og får effekt på Troll boreorganisasjon.
Frist for å etterkomme pålegget settes til 28.4.2017. Vi skal ha melding når pålegget er etterkommet.

Rapporten inneholder beskrivelse av påviste avvik i tillegg til de avvikene som er grunnlaget for varselet om pålegg, og vi ber om en redegjørelse for hvordan disse avvikene vil bli håndtert. Rapporten inneholder også observasjoner der det er potensial for forbedringer, og vi ber om deres vurdering av disse.