Ptil logo 2018 svart mobile ptil-logo-norsk-new

Statoil - Åsgard - Gransking av HC-lekkasje fra brønn S-4 10.3.2017

Ptil har sluttført granskingen av hydrokarbonlekkasjen fra brønnramme S på Åsgard A 10. mars 2017. Granskingen identifiserte flere brudd på regelverket.

Publisert: 11. september 2017
  • Boring og brønn
  • Prosessikkerhet

Lekkasjen oppstod om kvelden 10. mars 2017, i forbindelse med en planlagt aktivitet med å kople til brønn S-4 på havbunnsramme S, tilknyttet Åsgard A. Aktiviteten ble utført av den flyttbare boreinnretningen Deepsea Bergen.

Brønnen var på hendelsestidspunktet frakoplet og blindflens var installert på tilknytningspunkt mot manifold (samlerør). Lekkasjen oppsto da blindflensen ble fjernet.

Isoleringsventilen fra rørledning på manifold mot brønn S-4 sto i åpen posisjon og det strømmet gass og kondensat til sjø. Produserende brønner mot rørledningen ble stengt og lekkasjen fortsatte inntil trykket i rørledningen ble likt trykket på havbunnen, noe som tok cirka 20 minutter.  

Faktisk konsekvens

Konsekvensen av hendelsen var at gass og kondensat strømmet ut i havet og atmosfæren. Strøm og vindretning var gunstig, slik at gassen i liten grad strømmet inn på Deepsea Bergen.

Basert på tall fra Statoil, var utslippet estimert til cirka 31 tonn gass og 1,6 tonn kondensat. I tillegg ble produksjonen fra brønnramme S nedstengt i 28 dager.

Ingen personer ble skadet i hendelsen.

Potensiell konsekvens

Statoil har gjennomført gassfareanalyser som viser at ved andre værforhold, kunne utslippet gitt antennbar gass i dekksåpningen (moonpool) om bord på Deepsea Bergen. Analysene viser at antennelse av gassen ikke ville truet integriteten til innretningen, men at det kunne ha medført dødsfall dersom det hadde vært personell i området.

Direkte og bakenforliggende årsaker

Den direkte årsaken til gasslekkasjen fra havbunnsramme S var at isoleringsventilen sto i åpen posisjon da blindflensen ble tatt av. Det er flere bakenforliggende årsaker til at det ikke ble oppdaget at isoleringsventilen var åpen før blindflensen ble fjernet, og til at denne ventilen ikke ble testet og sikret som en barriere.

Resultat

Granskingen har identifisert fem avvik og ett forbedringspunkt.

  • Barrierer: Det var ikke etablert barriere for å hindre utslipp til sjø ved arbeid på havbunnsrammen.
  • Risikovurderinger: I forbindelse med planlegging og gjennomføring av operasjonene på brønn S-4, var viktige bidragsytere til risiko og endring av risiko ikke identifisert og behandlet.
  • Ansvar: Ansvar for testing av isoleringsventiler var ikke entydig definert og samordnet i forbindelse med de pågående operasjonene
  • Kjennskap til styrende dokumentasjon: Krav til barrierer i styrende dokumentasjon for arbeid på brønnrammen var i liten grad kjent for involvert personell
  • Kravdokumenter: Relevante krav i styrende dokumenter angående isoleringsventiler blir ikke belyst i de operasjonelle prosedyrene

Forbedringspunkt:

  • Oppfølging: Oppfølgingen fra ledelsen har ikke bidratt til å identifisere tekniske, operasjonelle eller organisatoriske svakheter, feil og mangler.

Vi har bedt operatørselskapet Statoil redegjøre for hvordan avvikene blir håndtert, og om en vurdering av forbedringspunktet som er identifisert.

Barrierer

Beskrivelse

Det var ikke etablert barriere for å hindre utslipp til sjø ved arbeid på havbunnsrammen.

Begrunnelse

  • Isoleringsventil 41 og 42 var ikke testet og sikret i stengt posisjon i henhold til krav i styrende dokumenter, (R-18601 og TR3526)
  • Gjeldende arbeidsprogram fra oktober 2016 knyttet til verifisering av isoleringsventiler og låsing av disse i riktig posisjon ble ikke fulgt (DOP 01)
  • SENC observerte for trykk på manifoldside av juletre, og brukte dette som en test av isoleringsventil. Dette er ikke i henhold til interne krav til en barrieretest
  • Ved planlegging og gjennomføring av operasjoner var det mangelfull fokus fra B&B knyttet til behov for barrierer fra manifold mot ytre miljø

Hjemmel

Risikovurderinger

Beskrivelse

I forbindelse med planlegging og gjennomføring av operasjonene på brønn S-4, var viktige bidragsytere til risiko og endring av risiko ikke identifisert og behandlet.

Begrunnelse

  • Usikkerhet omkring status av isoleringsventiler ble ikke tilstrekkelig vektlagt og vurdert ved flere anledninger i planleggingsfasen
  • Konsekvens av at ventilen kunne stå åpen var ikke vurdert og kompenserende tiltak var ikke diskutert
  • Relevant styrende dokument som inneholder krav til risikovurderinger for arbeid mot en enkel barriere var ikke kjent av involvert personell i B&B (R-18601)
  • Tidligere erfaringer med hendelser på blindflens var ikke kjent av de involverte og kunne derfor ikke bli vurdert i risikogjennomgangene
  • Det ble ikke tatt hensyn til at isoleringsventiler ikke var låst i stengt posisjon
  • Tilstrekkelige kompenserende tiltak ble ikke vurdert med tanke på de usikkerheten rundt status på isolasjonsventilene, eksempelvis avblødning av trykk i rørledning.

Hjemmel

Ansvar

Beskrivelse

Ansvar for testing av isoleringsventiler var ikke entydig definert og samordnet i forbindelse med de pågående operasjonene

Begrunnelse

  • I intervjuene fremkom det at det var begrenset kommunikasjon mellom drift og B&B med hensyn til operasjonene som skulle gjennomføres etter at B&B hadde overtatt brønnen
  • R-18601 beskriver ikke hvem som er ansvarlig for testing av isoleringsventiler
  • I intervjuene kom det frem at B&B forventet at drift hadde testet alle barriereventiler før overtakelse av brønnen, mens drift på sin side forventet at B&B skulle gi beskjed om hvilke ventiler som skulle testes

Hjemmel

Kjennskap til styrende dokumentasjon

Beskrivelse

Krav til barrierer i styrende dokumentasjon for arbeid på brønnrammen var i liten grad kjent for involvert personell

Begrunnelse

R-18601 definerer hva som er godkjente barrierer ved arbeid på en havbunnsinnretning. Planleggingen av arbeidsoperasjonene har ikke identifisert hvordan dette skal etableres.

 

  • R-18601 og TR3526 som hadde krav til isoleringsventilene var ikke kjent i planleggingsgruppen
  • Kravdokument for overlevering av brønn mellom drift og B&B har kun krav relatert til barrierer mot brønn. Krav til barrierer ved andre typer operasjoner er ikke beskrevet i overleveringsdokumentene
    • Det er ikke referert til R-18601 i kravdokument for overlevering av brønnansvar i dokumentene OM101.07.04, OM101.07.13 eller TR3526
  • Ledelsen har ikke sikret at utførende personell har tilstrekkelig kjennskap til aktuelle styrende dokumenter og at interne krav ble fulgt

Hjemmel

Kravdokumenter

Beskrivelse

Relevante krav i styrende dokumenter angående isoleringsventiler blir ikke belyst i de operasjonelle prosedyrene

Begrunnelse

Lekkasjetest av isoleringsventiler er ikke beskrevet i DOP i henhold til krav i TR3526 vedlegg B.2.7.

 

Kravdokumenter for overlevering av brønnansvar beskriver ikke hvilke barrierer som skal identifiseres, testes og sikres på manifolden

 

Operasjonelle dokumenter beskriver i liten grad krav til barrierer utenom brønnbarrierene

Hjemmel

Oppfølging

Beskrivelse

Oppfølgingen fra ledelsen har ikke bidratt til å identifisere tekniske, operasjonelle eller organisatoriske svakheter, feil og mangler.

Begrunnelse

I intervjuene av ledende personell på flere nivå kom det frem at de hadde vært lite involvert i planlegging og gjennomføring av operasjonene:

  • Identifisering og behandling av risikoer
  • Vurdering av konkrete utfordringer, eksempelvis status av barrierer
  • Vurdering av kompetanse og kapasitet for organisasjonen i planlegging og gjennomføring av operasjonene
  • Påse at utførende personell hadde tilstrekkelig kjennskap til aktuelle styrende dokumenter og at interne krav ble fulgt

Hjemmel