Svakheter ved Statoil sin ivaretakelse av ansvar
Beskrivelse
Statoil har ikke i tilstrekkelig grad ivaretatt sitt ansvar for å sikre at man får et designvalg som reduserer risikoen for alvorlige hendelser. Reguleringsventil 20-LV0114 var ikke tilpasset belastningene som ventilen ville bli utsatt for.
Begrunnelse
Statoil har levert produksjonsprofilene som er basis for beregningene men har ikke i tilstrekkelig grad formidlet erfaringer og informasjon som kunne være relevant bakgrunnsinformasjon. Aibel videreformidlet disse til SAAS og valg av reguleringsventil 20-LV0114 ble deretter foretatt basert på en anbefaling fra ventilleverandøren SAAS.
Når produksjonsvolumet nærmet seg full produksjon, oppsto det periodevis kraftige vibrasjoner omkring ventilen. Dette resulterer i at det til slutt oppstår et brudd i en 2" rørlinje oppstrøms ventilen. Undersøkelse av bruddflaten viser et utmattingsbrudd som følge av at det over tid har vært betydelige vibrasjoner, og at selve bruddet er forårsaket av plutselig store vibrasjoner. Bruddet er forårsaket av valg av lite robust reguleringsventil sett opp mot trykkfall i rør nedstrøms 1. trinnseparator, og produksjonsrate.
Designprosessen er beskrevet detaljert i kap. 5.2.1.1.
Hjemmel
Mangelfull robusthet i utforming
Beskrivelse
Funksjonssvikt i reguleringsventil 20-LV0114 har gitt uakseptable konsekvenser.
Begrunnelse
Driftsforholdene for reguleringsventil 20-LV0114 har i perioder medført betydelige vibrasjoner i prosessanlegget. Undersøkelse av bruddflate avdekker at dette har foregått over noe tid. Inspeksjon av aktuatoren hos leverandør rett etter hendelsen avdekker løs fjær. Når fjærtrykket i aktuatoren ikke lenger er til stede, lar ikke ventilen seg styre, den jager mellom lukket og åpen posisjon, det oppstår da betydelige variasjoner i strømningen gjennom ventilen og dette medfører store vibrasjoner. Disse vibrasjonene fører til brudd i 2" rørlinjen som står oppstrøms ESD-ventilen. Konsekvensen av dette bruddet er at væskemengden i separatoren ikke lar seg stenge inne og vesentlige deler av innholdet lekker ut.
Hjemmel
Mangler ved informasjonshåndtering og kompetanse
Beskrivelse
Den informasjonen som er nødvendig for å opprettholde forsvarlig tilstand på anlegget er ikke blitt formidlet og bearbeidet slik at tilstrekkelige tiltak ble satt i verk. Viktige bidragsytere til risiko ble ikke identifisert.
Begrunnelse
Prosessoperatør har ved flere anledninger forsøkt å formidle at reguleringsventil 20-LV0114 håndterer store energimengder og at det har vært foruroligende store vibrasjoner i denne delen av anlegget. Dette er formidlet både til Inspektør og Fagansvarlig mekanisk. Det er også i møter med AI, der driftsproblemer med reguleringsventil 20-LV0114 er diskutert, blitt formidlet at det er støy og vibrasjoner i det aktuelle prosessavsnittet.
Driftsproblemene som har vært med postioner for reguleringsventiler er ikke forstått som et symptom på et mer grunnleggende problem. Det er ikke dokumentert at det er gjort arbeid for å avdekke hvorfor positionerarmen løsner.
Notifikasjoner og driftsforstyrrelser er ikke blitt behandlet og risikovurdert på en slik måte at det blir tatt tilstrekkelige aksjoner til å hindre at hendelsen 18.2.2015 kunne skje.
Hjemmel
Utilstrekkelig informasjon ved skift- og mannskapsbytte
Beskrivelse
Det ble ikke gitt tilstrekkelig informasjon ved mannskapsbytte om hvordan reguleringsventil 20-LV0114 etter reparasjonen 25.1.2015 skulle følges opp fram til planlagt stans i mars 2015.
Begrunnelse
Det er ikke en klar beskrivelse i instruksjonen vedrørende omfanget av nærvisuell inspeksjon i Synergi 1429529, tiltak 2, om hva påtroppende mannskap skal følge opp når det skal utføres nærvisuell inspeksjon av 20-LV0114 etter reparasjonen 25.1.2015. Tiltaket i Synergi med å gjøre nærvisuell inspeksjon er registrert avsluttet 1.2.2015.
Instruksjonen om kontinuerlig oppfølging fram til utskiftingen i mars ble ikke tydelig formidlet videre ved neste skiftbytte. Dette bekreftes ved at kontrollromspersonell som var til stede ved hendelsen 18.2.2015 ikke var kjent med kravet om oppfølging av ventilen.
Det ble av ledende personell offshore, som var til stede ved reparasjonen 25.1.2015, bekreftet at denne oppfølgingen skulle fortsette helt til korrigerende arbeid var blitt utført i forbindelse med planlagt stans.
Hjemmel
Svakheter ved erfaringsoverføring og læring
Beskrivelse
Kunnskaper og erfaringer som kunne forhindret de utløsende hendelsene på Gudrun, ble ikke brukt på en hensiktsmessig måte.
Begrunnelse
Det samlede kompetansemiljøet hos Statoil har kunnskap om bruk av reguleringsventiler ved krevende driftsforhold og dette kunne vært nyttiggjort både ved design og for håndtering av driftsproblemene på Gudrun. Den utløsende hendelsen kunne derfor ha vært unngått.
Statoil har mye kunnskap om risiko knyttet til vibrasjoner og fare for utmatting. Det har vært hendelser på andre innretninger med utmattingsbrudd i mindre rørpåstikk. På Gudrun var det også fokus på vibrasjoner, både i forbindelse med kompressormodulen, men også på lavfrekvente vibrasjoner i separasjonsmodulen. Omfanget av vibrasjoner knyttet til reguleringsventilen ble imidlertid ikke forstått og derfor ikke risikovurdert og håndtert.
Statoil sitt spesialistmiljø (TEX) har, samtidig med gjennomføringen av Gudrunprosjektet, utarbeidet en veiledning for valg av reguleringsventiler med krevende driftsforhold. Denne veiledningen (GL2212) oppsummerer den tilgjengelige kompetansen innen dette området. Dokumentet ble utgitt to måneder før Gudrun ble satt i drift. De krevende driftsforholdene som reguleringsventil 20-LV0114 på Gudrun arbeider under, er vektlagt i denne veiledningen.
Kvitebjørn inngår i oversikten i Statoil sin granskningsrapport over innretninger som har hatt problemer med drift nivåreguleringsventiler. Statoil har ikke sikret at driftserfaringen fra Kvitebjørn og tilsvarende anlegg, som utgjør grunnlaget for GL2212, er videreformidlet på en tilstrekkelig måte til utbyggingsprosjektet og driftsorganisasjonen for Gudrun.
I intervju framkom at veiledningene (GL-dokumentene) til de tekniske kravene (TR) ikke ble formidlet til Aibel siden veiledningene ikke er en del av kravgrunnlaget i kontrakten.
Hjemmel
Arbeidsutførelse på elektriske anlegg
Beskrivelse
Varmekabel er ikke installert med tilstrekkelig beskyttelse mot unormale tilstander.
Begrunnelse
Hendelsesloggen viser at varmekabel ble koblet ut 90 sek før gasslekkasjen oppstod. Av Statoil sin granskingsrapport framgår det at installasjonen av varmekabel på 2" røret der lekkasjen oppsto, ikke er fagmessig utført. Det er avdekket både friksjonsskader som følge av manglende beskyttelse ved flens og en rift i kabelen nær bruddstedet. Skaden førte til at jordfeilvern løste ut.
Hjemmel