Hendelsen skjedde i forbindelse med en løfteoperasjon med rørhåndteringkranen. Produksjonsrøret falt fra et matebord tilknyttet et rørbelte som er en del av rørhåndteringssystemet for transport av rør inn og ut av boretårnet. Produksjonsrøret landet i en tilkomsttrapp lokalisert i et underliggende område og ble stående vertikalt gjennom trappen. Produksjonsrøret veide 572 kg og representerte en fallenergi på 80242 Joule.
Den direkte årsaken til hendelsen er at rørhåndteringskranen, ved hjelp av et løfteåk, ble brukt til å løfte en åpen lastbærer (basket). Rørhåndteringskranen fikk overlastalarm og kranfører lårte umiddelbart basket ned slik at den traff to produksjonsrør. Dette førte til at det ene produksjonsrøret ble løftet opp, svingte over rekkverket og falt ned i tilkomsttrappen.
Ved ubetydelige endrede omstendigheter hadde hendelsen et potensial for en fatal eller alvorlig personskade og større materielle skader.
Gransking
Ptil besluttet å gjennomføre en gransking av hendelsen.
Avvik
Granskingen avdekket en rekke avvik fra regleverket, blant annet knyttet til
- mangelfull identifisering av risiko
- mangelfull planlegging
- uklare roller og ansvar
- mangler ved ledelse og utførelse av løfteoperasjon
- mangler i styrende dokumentasjon
- teknisk integritet
- avviksbehandling
Pålegg
På bakgrunn av de funnene som er gjort i granskingen har Ptil gitt følgende pålegg til Statoil:
Med hjemmel i rammeforskriften § 69 om enkeltvedtak jf. styringsforskriften § 6 om styring av helse, miljø og sikkerhet og § 21 om oppfølging, pålegges Statoil å:
- Gjennomgå prosessen for anleggsintegritet (AI) og sakkyndig virksomhet for å sikre at løfteutstyr er egnet og sikkert for bruk.
- Påse at valgte sertifiserende selskap som inngår i Statoil sakkyndig virksomhet har tilstrekkelig kompetanse til å avdekke feil og mangler ved løfteutstyr
Frist for å etterkomme pålegget settes til 1.april 2014.