Lærevansker

Både selskaper og myndigheter legger ned betydelig arbeid i å granske alvorlige hendelser i petroleumsvirksomheten. Likevel er manglende læring fra tilsvarende hendelser et tilbakevendende tema når ulykker granskes. Spørsmålene blir da: Får vi godt nok utbytte av innsatsen som legges ned i granskinger? Lærer vi det vi trenger å lære?

Ranveig Kviseth Tinmannsvik, som er seniorforsker i forskningsstiftelsen Sintef, har forsket på læring etter hendelser i en årrekke. Hun understreker at det gjøres mye systematisk og godt arbeid i selskapenes granskinger, men mener at svakheten ligger i oppfølgingen.

– Vi ser ikke den samme systematikken og oppmerksomheten i arbeidet med å omsette resultatene til effektive tiltak når granskingen er ferdig. Gransking kan selvsagt avdekke viktige direkte og underliggende årsaker til hendelser, men det å lære etter hendelser, innebærer mye mer.

Krevende

– Den ideelle læringsprosessen fører til konkrete endringer i teknologi og utstyr, prosedyrer og/eller atferd. I tillegg til at organisasjonen blir mer bevisst sin evne til læring etter hendelser, sier Sintef-forskeren.

– Informasjonsspredning etter en hendelse er ikke nok for å sikre læring. Det er enkelt å dele informasjon; spørsmålet er om mottakere er i stand til å omsette denne informasjonen til konkrete tiltak - tilpasset lokale forhold i egen organisasjon.

– Det er viktig å ta stilling til hvem som skal involveres i tiltaksarbeidet, hvilke krav som skal stilles til tiltaket og hvordan vi skal måle effekten av det, understreker Tinmannsvik.

Beskjedent

Hun er opptatt av at ambisjonsnivået for læring etter hendelser må høynes.

– Vi hører ofte at vi må granske en hendelse for å unngå at tilsvarende skjer igjen. Det mener jeg er en altfor beskjeden ambisjon. Hvis vi gjør en grundig gransking ved å gå inn i bakenforliggende årsaker, vil vi ikke bare hindre at en tilsvarende hendelse skjer igjen; vi vil også hindre andre typer hendelser og ulykker. 

– Derfor bør målet være å lære mer enn å hindre at samme type ulykke skjer igjen, fastslår hun.

Totalrisiko

Gransking er en forutsetning for læring. Det mest krevende arbeidet kommer imidlertid etterpå, når effekten fra granskingen skal tas ut i form av tiltak og oppfølging.

– Gode beslutningsprosesser rundt valg og implementering av tiltak er helt sentralt for å sikre læring. Her har vi ofte et litt for snevert utgangspunkt, sier Tinmannsvik.

Hun oppfordrer bransjen til å ha mindre fokus på enkelthendelser når de skal velge tiltak, og i stedet se på det totale risikobildet.

– Bruk flere kilder til informasjon. Trekk inn resultater fra andre granskinger, risikoanalyser og interne og eksterne revisjoner, råder hun.

– Ikke minst er det viktig å ta inn det de ansatte er opptatt av i det daglige arbeidet. Hva er for eksempel tema på HMS-møtene i selskapene?

Våg å velge

Tinmannsvik understreker hvor viktig det er at man tør å prioritere.

– Velg heller noen få, langsiktige forbedringstiltak enn et stort antall kortsiktige, korrigerende tiltak. Hvis tiltakene blir for mange, vil det gå ut over fokus og motivasjon for endring. Dersom alt er viktig, er ingenting viktig.

Hun mener tiltakene som prioriteres, må få grundig oppfølging, og understreker at tiltak som ikke vurderes i forhold til effekt, representerer en amputert læringsprosess.

– Vi ser at selskaper gjerne kvitterer ut tiltak med utgangspunkt i en intensjon eller en plan om å gjennomføre tiltak, i stedet for å vente til at tiltaket faktisk er implementert og vurdert i forhold til effekt.

– Dersom vi slipper tiltakene for tidlig, før de er implementert i praksis og evaluert for effekt, går læringsmuligheter tapt.

– Derfor er det viktig å stå løpet ut og følge tiltakene over tid, understreker forskeren.