Gå til hovedinnhold

Rapport etter tilsyn - Stureterminalen

Ptil førte i tiden 26.-28.4.2010 tilsyn med Statoil på Stureterminalen. Det ble ikke identifisert avvik i forhold til regelverket.


Tilsynet var rettet mot Statoils oppfyllelse av krav i storulykkeforskriften, ivaretakelse av sikkerhetskritiske elementer (barrierer), oppfølging av tiltak etter lastearmhendelse og verifikasjon av at det arbeides systematisk for å forebygge hendelser, herunder erfaringsoverføring etter internasjonale hendelser.

Bakgrunn
Tilsynsaktiviteten ble gjennomført med grunnlag i midlertidig forskrift om sikkerhet og arbeidsmiljø for enkelte petroleumsanlegg på land og tilknyttede rørledningssystemer og storulykkeforskriften. Aktiviteten var også knyttet til to av Ptils hovedprioriteringer for 2010; ”Ledelse og storulykkesrisiko”, herunder læring av alvorlige hendelser, og ”Tekniske og operasjonelle barrierer”.

På bakgrunn av disse hovedprioriteringene ble det gjennomført en oppfølging av tiltak etter lastearmhendelsen 20.8.2009.

Mål
Målsettingen med aktivitetene var å verifisere at Stureterminalen ivaretar kravene i storulykkeforskriften, verifisere at utvalgte sikkerhetskritiske barrierer blir ivaretatt på en helhetlig og konsistent måte samt å verifisere at ledelsen er engasjert i og bidrar til at det arbeides systematisk med tanke på å lære av og forebygge hendelser.

Resultat
Generelt ble det identifisert en betydelig forbedring angående opplæring og tiltak etter lastearmhendelsen. Det ble likevel identifisert flere forbedringspunkter, særlig knyttet til læring av eksterne hendelser og knyttet til ressurser og kompetanse når det gjelder kontroll av barrierer.

Avvik
Ingen avvik ble identifisert.

Forbedringspunkter i forhold til storulykkeforskriften

Sikkerhetsrapport og beredskapsplan er ikke oppdatert
Sikkerhetsrapport og beredskapsplan gjenspeiler ikke dagens situasjon. Det er planlagt revisjon av begge i løpet av sommeren/tidlig høst 2010.

Begrunnelse:
Endringer i anlegget er ikke reflektert i sikkerhetsrapport, og beredskapsplan er ikke à jour i forhold til navn og telefonnummer.

Vedlikehold
Klassifisering av utstyr med hensyn på kritikalitet skal gjennomgås på nytt. For å gjennomføre dette kreves nye kriterier fra systemeier (TNE). Dette tar tid på grunn av manglende ressurser. Dette påvirker igjen mengden utestående vedlikeholdsarbeider (back-log).

Begrunnelse:
Under intervju og presentasjoner av vedlikeholdsarbeid kom det frem at det er et stort antall utestående vedlikeholdsoppgaver på Stureterminalen.

Forbedringspunkter knyttet til læring av hendelser

Læring av hendelser
Læring og gjennomføring av tiltak etter egne hendelser (på Stureterminalen) synes god. For andre relevante hendelser, internasjonalt og nasjonalt, synes læring og eventuell gjennomføring av tiltak å være tilfeldig.

Begrunnelse:
Basert på intervjuer synes informasjonsflyten i hovedsak å foregå gjennom fagnettverk og er dermed avhengig av personlig initiativ for å iverksette eventuelle tiltak. Dette synes å være gjennomgående på Statoils landanlegg.

Måling av effekten av iverksatte tiltak

Det synes å mangle et system for måling av oppnådd effekt av iverksatte tiltak.

Begrunnelse:
Under intervjuene framkom det at det ikke var etablert et system for å måle om gjennomførte tiltak hadde den tilsiktede effekt.

Forbedringspunkt knyttet til oppfølging av lastearmhendelse

Tiltak etter hendelsen
Et stort forbedringsarbeid er gjennomført etter hendelsen. Flere viktige forhold gjenstår likevel.

  • Langsiktige tiltak ikke gjennomført
  • Skilt dårlig festet (lim som løsner)
  • Sikringssplint. Bør vurdere en bedre løsning
  • Mangelfull dokumentasjon på kompetanse og opplæring av operatører

Begrunnelse:
Under presentasjon av lastearmhendelsen ble det klart at flere av de langsiktige tiltakene ikke var gjennomført og avsluttet. Det ble også klart under intervjuer og dokumentasjonsgjennomgang at det var mangelfull dokumentasjon på kompetanse og opplæring av operatører. Det ble observert at skilt i kontroll skapet var dårlig festet (lim som løsnet) og at det lå flere skilt i skapet som allerede hadde løsnet og blitt lagt til siden. Plassering, sikring og merking av splinten som skal hindre utilsiktet nødfrakobling synes lite hensiktsmessig.


Forbedringspunkt knyttet til sikkerhetskritiske elementer (barrierer)

Tennkildekontroll
Det synes å være mangelfull systematikk i oppfølging og kontroll av barrierer som skal hindre antennelse.

Begrunnelse:
Det framkom under intervjuer og synfaring at ansvar og kontroll av barrierer som skal hindre antennelse var spredt på ulike organisatoriske enheter og personer. De som hadde ansvar for å sikre elektriske tennkilder hadde begrenset innsikt i hvordan mekaniske tennkilder ble sikret og det var ikke tydelig beskrevet hvem som skulle ha overordnet oversikt og ivareta det totale ansvar.

Det ble antydet at TNE hadde et viktig ansvar uten at dette var tydelig beskrevet og det var svært få personer til stede på Sture som var organisatorisk tilknyttet TNE. Det ble uttrykt usikkerhet rundt fyrkjelen. Dette ble begrunnet med at kjelen til tider var vanskelig å starte opp, samt antall sikkerhetssystemer og kunnskapen om disse.

Det ble uttrykt bekymring for mulige latente feil som også kunne føre til at fyrkjelen kunne være en potensiell tennkilde. Biltransport ble også pekt på som et område som kunne forbedres.

Under intervjuer og dokumentgjennomgang framkom det at selskapsinterne ytelseskrav (performance standarder) til viktige sikkerhetsbarrierer var lite kjent.
 

Inger Anda, Direktør for kommunikasjon og samfunnskontakt
E-post: inger.anda@ptil.no | 970 54 064