Gå til hovedinnhold

Ledelse og storulykkesrisiko: Toppstyrt risiko

Ledelsen – på alle nivå i petroleumsvirksomheten – har et særskilt ansvar for å bidra til at risikoen for storulykker reduseres. Selvsagt. Men av og til er det langt fra ord til handling.


Ptil har gjennom flere år fulgt opp hvordan ledelsen i selskapene arbeider med å redusere storulykkesrisiko og har hatt dette som en hovedprioritering de fire siste årene.

- Vårt mål er å øke aktørenes oppmerksomhet om hvordan ledelsen arbeider med å redusere storulykkesrisiko, sier tilsynsdirektør Anne Vatten i Ptil.

- Det handler om hvordan ledelsen holder oversikt over realitetene og risikoforholdene i egen virksomhet, at de forsikrer seg om at ansvaret for å håndtere risiko er klart og at de forsikrer seg om at krav til samarbeid for å håndtere risiko er definert, både internt i selskapet og mellom de involverte aktørene.

Vatten understreker viktigheten av å allokere tilstrekkelig kompetanse til de ulike prosessene. Ledelsen må sørge for at det finnes nødvendig kunnskap om hva som kan skape en storulykke, om årsakssammenhenger og utløsende faktorer. Like viktig er det å benytte denne kunnskapen i arbeidet med å styre virksomheten i planlegging og gjennomføring av aktiviteter.

- Det er viktig at lederne er seg bevisst hvilket ansvar de har i denne sammenheng, sier Vatten.

Hvorfor skjedde det?
Å lære av egne og andres feil og bruke disse erfaringene til å forbedre styringen av risiko er viktig.

- Det er viktig å ikke glemme fortiden. Alexander L Kielland-ulykken. Piper Alpha. Eksplosjonen ved Texas City-raffineriet. Hendelser som dette har gitt oss dyrekjøpt erfaring. Men vel så viktig som å huske at det gikk galt, er å huske hvorfor det gikk galt og finne ut hva som kunne avverget katastrofen. Å dra lærdom av tidligere hendelser er avgjørende for å unngå at noe lignende skal skje igjen, sier Vatten.

Forebygging
I løpet av 2009 gjennomførte Ptil flere tilsyn rettet mot selskapenes læring og forebygging av hendelser. Resultatene herfra viser at det er potensial for forbedring, poengterer Vatten.

- Vi har på den ene siden observert at tiltak for læring og forbedring ikke har tilstrekkelig effekt, men også at tidligere foreslåtte tiltak ikke i tilstrekkelig grad har forbedret kontroll, og at lærepunkter ikke er tatt inn i rutiner og styringssystem, noe som for eksempel ble klart i forbindelse med granskingen av kollisjonen på Ekofiskfeltet sommeren 2009, sier hun.

Ledelsen må selv sørge for å lære og stimulere til læring i organisasjonen. Kontinuerlig forbedring blant små og store selskap, på alle nivå i virksomheten er også en forutsetning for å nærme seg Stortingets mål om at Norge skal være verdensledende på HMS.

Reduksjon av storulykkesrisiko handler om erfaring, kunnskap og kompetanse. Forstå hva som skal til for å forhindre det uønskede.

- Her spiller ledelsen en sentral rolle. Ledelsens prioriteringer har avgjørende betydning for hvordan selskapene håndterer risikoen for storulykker, sier Vatten.

- Å erkjenne at virksomheten på norsk sokkel er forbundet med risiko betyr ikke det samme som å akseptere at det skjer ulykker. Tvert i mot. Men ved å erkjenne risiko, bli klar over farene, blir det lettere å ta styringen over risiko.

Virksomhetsstyring
Ledelse kan selv være en kilde til storulykkesrisiko.

- Historisk har hms-resultater ofte fokusert for ensidig på antall personskader eller antall uønskede hendelser. Men reduksjon av slike hendelser betyr ikke nødvendigvis en reduksjon av risiko for storulykke.

God nok risikoforståelse betinger at en ser informasjon om ulike aspekter ved virksomheten i en sammenheng, poengterer Ptils fagleder for HMS-styring og juss, Ingrid Årstad.

Våren 2005 ble 15 mennesker drept og nær 200 skadet da det brøt ut brann ved BPs raffineri i Texas City i USA. Granskingen av hendelsen viste at ledelsen på ulike nivåer i selskapet fikk inn mye informasjon om at ting var i ferd med å skje, informasjon som kunne gjort det mulig for mange å gjøre noe for å avverge ulykken.

Ledelsen på flere nivåer i selskapet innså ikke at det de så var relevant informasjon om storulykkesrisiko og/eller reagerte ikke godt nok på informasjon de fikk forelagt. Flere trodde at så lenge trenden for arbeidsulykker var positiv, så var HMS-arbeidet under kontroll.

Et utvalg ledet av USAs tidligere utenriksminister James Baker III rettet sylskarp kritikk mot ledelse på ulike nivåer i sin granskingsrapport etter ulykken. Den kritikken gjaldt også selskapsledelsen og styret. I rapporten hevdes det langt på veg at styret og selskapsledelsen rett og slett manglet realistisk forståelse av storulykkesrisiko.

- Gjennom sine initiativ og beslutninger definerer og påvirker ledelsen rammebetingelser som har betydning for handlingsrommet som resten av organisasjonen har til å håndtere storulykkesrisiko, konstaterer Årstad og legger til at Ptil derfor ser behovet for en refleksjon omkring risikostyring på selskapsnivå.

Egenevaluering
I 2009 har 11 selskaper presentert for Ptil en egenevaluering av engasjementet til selskapsledelsen i det å redusere storulykkesrisiko. Noen selskaper har uoppfordret gitt uttrykk for at denne egenevalueringen har satt i gang nyttige diskusjoner og viktige forbedringsprosesser.

Alt henger sammen
En storulykke er en direkte trussel mot selskapets måloppnåelse. Ut over faren for tap av menneskeliv, skade på miljø eller tap av materielle verdier innebærer en storulykke også en økonomisk risiko, blant annet i form av risiko for tap av omdømme.

Flere selskaper ser en utvikling i retning av at en storulykke i større grad enn før vil kunne tolkes som et symptom på sviktende risikostyring og intern kontroll, og dermed også som et tegn på mangelfull styring på selskapsnivå. Styring av storulykkesrisiko er en integrert del av virksomhetsstyringen. Ledelsen på selskapsnivå er bevisst at det å være god på HMS har en nytteverdi ut fra selskapets behov for verdiskaping.

Tilpasning
Selskapene arbeider i en globalisert industri og må prioritere ulikt under ulike markedsforhold. I nedgangstider hvor oljeprisen er lav kan kostnadspresset øke, mens i oppgangstider med et høyt aktivitetsnivå kan det oppstå problemer med kapasitet og kompetanse.

En utfordring er at selskapenes tilpasning til slike omgivelser kan gå på bekostning av sikkerhet og arbeidsmiljø. Ulike granskninger viser at alvorlige hendelser kan ha sin årsak i et kostnadspress, noe som fører til nedprioritering av blant annet vedlikehold og som over tid fører til svekket teknisk integritet.

Årsakssammenhenger mellom markedsforhold og hendelser/ulykker er vanskelige å påvise på grunn av tidsetterslep. Effektene av kostnadspress og for høyt aktivitetsnivå viser seg ofte flere år senere.

- Vi ser et behov for bedre forståelse av disse sammenhengene, sier Årstad.

Fortsatt på topp
Ledelse og storulykkesrisiko fortsetter som hovedprioritering for Ptil også i 2010.

- De erfaringene vi har gjort, både gjennom de tilsynene vi har utført og fra granskninger vi har gjennomført i etterkant av alvorlige hendelser, viser at det er behov for å videreføre innsatsen på dette området i 2010, sier tilsynsdirektør Vatten.

- I 2010 vil vi rette mer oppmerksomhet mot ledelsen internt i selskapene - fra toppledelsen til operativ ledelse - både i oljeselskapene, entreprenør- og leverandørselskap, sier hun.

- Engasjementet fra rettighetshavergrupper og samspill mellom operatør og rettighetshaver er også viktig å belyse, blant annet fordi aktørbildet har endret seg mye de siste årene. Selv om det er operatøren som i det daglige sitter med ansvaret for å sikre en god styring av virksomheten samlet sett, poengterer Vatten at også rettighetshavere, entreprenører og leverandører har ansvar for at helheten skal fungere.

Av Øyvind Midttun