Gå til hovedinnhold

Granskinger trenger mer oppmerksomhet på organisatoriske faktorer

Ved gransking av ulykker og alvorlige hendelser legger petroleumsnæringen større vekt på menneskelige og teknologiske faktorer enn på organisatoriske faktorer. Konsekvensen kan bli at granskingen bare peker på direkte årsaker, men aldri finner fram til de egentlige, bakenforliggende årsakene til ulykken.


Hvert år skjer det en rekke uønskede hendelser på norsk sokkel. Flere av disse er så alvorlige at selskapene setter i verk gransking av hendelsen.

Målet med en slik gransking få fram fakta om hva som har skjedd, hvordan det kunne skje og hva som må til for å unngå at det skjer igjen.

Til bunns?
Men kommer granskerne til bunns i årsaksforholdene? Svaret er nei, ifølge en ny studie. Alt for ofte forsøker de å identifisere direkte årsaker, uten at de i tilstrekkelig grad får fram de bakenforliggende årsakene.

Årsaken er at det legges for lite vekt på organisatoriske faktorer.

- Vi ser at menneskelige feilhandlinger og oppmerksomhet på individet får større plass enn organisatoriske faktorer i granskninger av ulykker og alvorlige hendelser, sier Hilde Heber og Siri Wiig i Ptils fagnettverk for arbeidsmiljø.

I studien, som er utført av Institutt for energiteknikk (IFE) på oppdrag fra Ptil, blir det gjort dypdykk i en rekke granskingsrapporter fra alvorlige hendelser på norsk sokkel.

Menneske og teknologi
Resultatet viser at granskingene identifiserer menneskelige og teknologiske faktorer i tilknytning til uønskede hendelser, men ikke tilstrekkelig vektlegger organisatoriske faktorer.

Konsekvensen er at granskingen ikke resulterer i et fullstendig bilde av årsaksforhold, noe som igjen gjør det vanskelig å forhindre at lignende hendelser skjer igjen.

- Det er viktig at granskninger bruker metodikk som gjør at både menneskelige, teknologiske og organisatoriske faktorer blir undersøkt. Hver av disse faktorene må bli belyst, sier Heber og Wiig.

Årsakene til at det først og fremst er tekniske og menneskelige faktorer som blir gjenstand for oppmerksomhet kan være flere, blant annet dreier det seg om kompetanse og kapasitet i granskingsteamene.

Komplekse
Ulykker og alvorlige hendelser er sjelden resultat av én enkelt årsak, tvert i mot skjer de fleste på grunn av flere, ofte komplekse og samvirkende årsaksfaktorer.

Alle aktører som påvirker den normale arbeidsprosessen kan også påvirke ulykkesscenariene, direkte eller indirekte. Denne kompleksiteten bør reflekteres i større grad i granskningsprosessen, og det kan være behov for videreutvikling for å støtte granskerne til å strukturere informasjonen og fokusere på de viktigste trekkene ved hendelsen.

Å lete etter direkte årsaker kan gi et upresist bilde av en kompleks situasjon med sammensatte årsaker.

Faktorer
- Organisatoriske faktorer, som for eksempel kulturelle forhold, ledelsesmessige betingelser, maktrelasjoner og rammebetingelser, kan være sentrale når det gjelder å finne de bakenforliggende årsakene til en hendelse. Studien viser likevel at dette er faktorer som selskapenes granskinger i mindre grad tydeliggjør, sier Heber og Wiig.

Studien Vurdering av organisatoriske faktorer og tiltak i ulykkesgransking tar utgangspunkt i et utvalg granskingsrapporter fra ulykker og alvorlige hendelser i petroleumsvirksomheten de siste årene. De fleste hendelsene skjedde på faste og flyttbare innretninger, mens noen skjedde på ulike typer av fartøy og på landanlegg. Hendelsene omfatter både fallende gjenstander eller gjenstander som løsner, utslipp og brann eller branntilløp. I to av hendelsene ble utfallet personskader, mens i ett tilfelle resulterte hendelsen i dødsfall.

Konklusjonene fra studien vil bli presentert og diskutert på seminaret , som arrangeres hos Ptil 27. april.
 

Kontaktpersoner i Petroleumstilsynet: