Gå til hovedinnhold

Sammendrag: Ptils gransking av gassutblåsingen på Snorre A

Den 28. november 2004 oppstod det under arbeid i brønn P-31A på Snorre A (SNA) innretningen en ukontrollert situasjon. Arbeidet besto i å trekke rør ut av brønnen for å forberede boring av et sidesteg. Situasjonen utviklet seg i løpet av dagen til en ukontrollert gassutblåsning på havbunnen med påfølgende gass under innretningen. Petroleumstilsynet (Ptil) har gransket hendelsen.


Ptil vil karakterisere denne hendelsen som en av de alvorligste på norsk sokkel.

Dette begrunnes både ut fra potensialet i hendelsen og omfattende svikt i barrierer i planlegging, gjennomføring og oppfølging av arbeidet med brønn P-31A. Kun tilfeldigheter og gunstige omstendigheter hindret at en storulykke med fare for tap av flere menneskeliv, miljøskader og ytterligere tap av materielle verdier inntraff.

Konsekvensen av hendelsen ble kostnader relatert til utsatt produksjon, omfattende og tidkrevende arbeid i forbindelse med sikring av brønnen, normalisering og oppstart av innretningen.

Undersøkelser av sjøbunnen etter hendelsen avdekket flere store krater ved brønnrammen og ved ett av festeankrene for Snorre A plattformen.

Produksjon av olje og injeksjon av gass/vann var tre måneder etter hendelsen fremdeles ikke på normalt nivå. Personer kom ikke fysisk til skade under hendelsen.

Snorre A (kilde: Statoil)

Snorre A (kilde: Statoil)

SNA er en integrert bolig-, bore- og produksjonsinnretning som er fast forankret i havbunnen med strekkstag. Under SNA er det en bunnramme med 42 brønner med stigerør samt flere eksportlinjer.

SNA har en samlet produksjonen på ca. 200 000 fat per dag. Hendelsen kunne under ubetydelig endrede omstendigheter ha medført (1) at gassen antente og (2) oppdrifts- og stabilitetsproblemer, med påfølgende fare for tap av flere menneskeliv, miljøskader og ytterligere tap av materielle verdier.

Ptil nedsatte 29.11.2004 en granskingsgruppe for blant annet å kartlegge hendelsesforløpet, identifisere eventuelle regelverksbrudd, samt foreslå virkemiddelbruk og gi anbefalinger for videre oppfølging. Mandatet omfattet forhold frem til brønntrykkene var stabilisert i P-31A den 29.11.2004, kl. 1022.

I tillegg ble det nedsatt en arbeidsgruppe for oppfølging av normaliseringsarbeidet.

Granskingsgruppen har intervjuet relevant personell fra landorganisasjonen og på innretningen, vurdert oversendte dokumenter og gjennomført befaring på innretningen.

Til hjelp for analysering av hendelsen, er det utarbeidet et MTO (menneske, teknologi og organisasjon) diagram for kartlegging av direkte og bakenforliggende årsaker.

Regelverket krever at det skal være tekniske, operasjonelle og organisatoriske barrierer som både forhindrer at alvorlige hendelser oppstår og at de eskalerer.

Det er avdekket alvorlig svikt og mangler i alle ledd ved Statoils planlegging og gjennomføring av brønn P-31A. Disse kan relateres til:

  • Manglende etterlevelse av styrende dokumenter.
  • Manglende forståelse for og gjennomføring av risikovurderinger.
  • Mangelfull ledelsesinvolvering.
  • Brudd på krav til brønnbarrierer.

Avvikene kan relateres både til svikt hos enkeltpersoner og grupper i Statoil og hos boreentreprenøren. Avvikene forekommer på flere nivåer i organisasjonen på land og på innretningen.

Granskingen viser at rekken av avvik og forbedringspunkter er omfattende. Det er derfor ikke noe som tyder på at hendelsen skyldes en tilfeldighet.

De avvikene som ble funnet gjennom granskingen ville alle ha vært fanget opp og korrigert underveis dersom barrierene hadde fungert.

Det forekommer at enkeltbarrierer svikter, men det er ytterst sjeldent at så mange barrierer i ulike faser av en operasjon svikter.

Ptil er kritisk til at en slik omfattende svikt i de etablerte systemene ikke ble avdekket. Vi stiller spørsmål ved hvorfor dette ikke ble fanget opp og korrigert på et tidligere tidspunkt.

Kontaktperson i Petroleumstilsynet:
Inger Anda,
Pressetalskvinne
Tlf: 970 54 064
E-post:
inger.anda@ptil.no