Gå til hovedinnhold

Gransking - hendelse på Gullfaks B

Under opprigging av kveilerørstårn på Gullfaks B (GFB) den 9.5.2003 falt en dekksarbeider ut i en åpen luke i tårnet. Han ble hengende i armene 13 m over ventiltre og diverse utstyr på BOP-dekk. Hendelsen kunne under ubetydelig endrede omstendigheter ha endt med dødsfall.


Bakgrunn for granskingen

Statoil varslet OD om en alvorlig hendelse på Gullfaks B (GFB) kl 08.19 den 9.5.2003. Hendelsen kunne under ubetydelig andre omstendigheter ha medført dødsfall. Oljedirektoratet (OD) reiste ut for å granske hendelsen samme dagen.

Formål med granskingen

Granskingens primære mål er å få klarlagt og dokumentert

  • det faktiske forløpet og konsekvenser
  • andre potensielle forløp og konsekvenser
  • hvilke avvik som foreligger fra krav, fremgangsmåter og prosedyrer
  • menneskelige, tekniske og organisatoriske årsaker til fare- og ulykkessituasjonen, samt i hvilke prosesser og på hvilket nivå årsakene kan finnes
  • hvilke barrierer som har sviktet, årsakene til at barrierene sviktet, og eventuelt hvilke barrierer som burde vært etablert
  • hvilke barrierer som har fungert, det vil si hvilke barrierer som har bidratt til å hindre en faresituasjon i å utvikle seg til en ulykke, eller hvilke barrierer som har redusert konsekvensene av en ulykke, hvilke tiltak som bør settes i verk for å hindre tilsvarende fare- og ulykkessituasjoner.

Resultat av granskingen

Gjennomføring av granskningen
Granskningen ble gjennomført på Gullfaks B fra den 9.5.2003 om kvelden til den 11.5.2003 om formiddag.

Det ble gjennomført et oppstartsmøte kl 20.00.

Statoil hadde etablert egen granskningsgruppe.
Kl 20.30 var det befaring på åstedet. Stedet var avsperret og sikret. De åpne luker var lukket, det ble opplyst at det for øvrig var som på hendelsestidspunktet.

Åstedet ble frigitt for oppstart av operasjonen etter befaringen.

Under granskingen intervjuet vi 17 personer ansatt i Statoil, Schlumberger og MWS.

Oppsummeringsmøte ble avholdt den 11.5 2003 på GFB.

Hendelsesbeskrivelse
Hendelsen skjedde under opprigging av kveilerørståm og klargjøring for løft av riser. Opprigging av tårn og utstyr hadde pågått siden mandag den 5. mai og var nesten ferdig.

Ca. kl. 04.45 den 9. mai var riser klargjort for innløfting i kveilerørståmet og var løftet vertikal fra pipedekket i den ene dekkskranen. Luker på alle nivå i tårnet var åpnet.

Personell hadde gått i posisjon for mottak av riser, dvs. kveilerørsoperatører var på plass på BOP dekk, på nederste dekk i tåm og på pipedekk.

Schlumberger skiftleder var også i tårnet. Statoils dekksarbeidere (signalgivere) var hhv på øverste dekk i tårnet og på pipedekk.

Samtidig med opprigging hadde det pågått trykktesting av skjærventil i BOP. Da det var oppstått uklarhet om resultatet av testen var tilfredsstillende var det behov for avklaring og godkjennelse fra brønnleder natt før riser ble satt på.

  • Brønnleder og choke operatør fra Maritim Well Service kalte opp Schlumbergers skiftleder og ba ham komme ned på BOP dekk for å delta i gjennomgang av testresultater
  • De involvert i løfteoperasjonen fikk beskjed over radio om å vente litt
  • Dette medførte en uforutsett pause i innløftingsoperasjonen. Ingen av de involverte fikk informasjon om hvor lenge pausen ville vare
  • Alle ble på sine posisjoner de første 10-15 minutter, uten at det kom nærmere informasjon om når løftet skulle fortsettes
  • Statoils signalgiver på øverste nivå måtte på toalettet og gikk ned trappene til nederste nivå. Han tok ikke dette opp over radio før han beveget seg nedover
  • På nederste nivå stod Schlumbergers operatør. Statoils signalmann stoppet med ryggen vendt mot lukeåpningen for å gi beskjed om at han måtte på toalettet
  • Da signalmannen snudde seg for å gå, mistet han balansen og tok et ufrivillig skritt i retning lukeåpningen, for derefter å trå ut mot venstre i hullet som var 0,9 x 1,0 meter
  • Signalmannen falt forover og traff lukekarmen på motsatt hjørne i hoftenivå, for deretter å skli ned og bli hengende på armene ca 13 meter over ventiltre og diverse utstyr på BOP dekk
  • Schlumbergers operatør kom seg rundt luken og fikk dratt flaggmannen opp på dekk. Det er motstridende opplysninger om hvorvidt han var fallsikret med sele på dette tidspunktet
  • Lukene ble lagt på og flaggmannen ble fulgt til kafferom ute i området
  • Det var tre vitner: Schlumberger operatør på BOP dekk, Schlumberger operatør på nederste tårndekk og Statoils kranfører som så forløpet av hendelsen fra ulike synsvinkler
  • Operasjonen ble midlertidig stoppet og riser lagt ned på pipedekk
  • Involverte ledere og personell på arbeidsstedet ble varslet over radio og bega seg til kafferommet
  • Plattformsjef, PML leder, sikkerhetsleder og superintendent Schlumberger ble varslet 05.30 over telefon og møtte i kafferommet ute i området
  • PML leder varslet sykepleier, som mønstret og tok med seg flaggmannen til sykestuen for undersøkelse/samtale. Flaggmannen hadde ingen større fysiske skader
  • Åstedet ble sikret og avsperret. Operasjonen ble formelt stoppet av plattformsjef
  • OD ble varslet kl 07.30.

Konsekvenser/potensielle konsekvenser
Hendelsen vurderes som potensielt alvorlig, tilløp til personskade, som under ubetydelig endrede omstendigheter kunne medført dødsfall.
De faktiske konsekvenser var mindre skader i form av slagskader på kne og hofte.

Direkte årsaker
De direkte årsaker som ble identifisert

  • Uforutsett pause i operasjonen med varighet som var ukjent for de involverte
  • Åpninger i dekkene var ikke sikret/avsperret for intern ferdsel i tårnet
  • Flaggmann beveget seg fra sin posisjon inn i usikret i område med åpen dekksluke
  • Han snublet ut i åpen luke

Vi takker for god tilretttelegging av granskningen fra organisasjonens side og stor imøtekommenhet fra de som ble intervjuet.

Kontaktperson i Petroleumstilsynet:
Inger Anda