Gå til hovedinnhold

Gransking av gasslekkasje på Valhall

Mandag 12.1.2004 oppstod det en gasslekkasje på Valhall produksjons- og kompresjonsplattform (bildet).
Lekkasjen kom fra en smørenippel på en 20" seksjoneringsventil nedstrøms tredje trinns væskeutskiller. Petroleumstilsynet har gjennomført en gransking av hendelsen.


Hendelsesforløp

En innleid ventiltekniker skulle smøre en seksjoneringsventil og skrudde av endelokket (cap) på smørenippelen. Han oppdaget etter hvert en liten lekkasje som raskt utviklet seg (ca. kl. 17.53).

Han prøvde først å sette på endelokket, men gav opp dette på grunn av mye gass i omgivelsene og lav temperatur på hånden som følge av utstrømmende gass.

Han forlot arbeidsstedet, klatret ned en leider og løp til kontrollrommet som er 20-30 meter unna, for å informere om lekkasjen.

Kontrollromsoperatøren kontaktet områdetekniker og bad ham sjekke lekkasjen. Kontrollrommet besluttet å iverksette nødavstengning på nivå 2 (ESD2) kl. 18.06, og det ble gitt melding på PA-anlegget om at det skulle mønstres i livbåter.

Trykkavlastingen var fullført ca. kl. 18.24. Deluge utløste ca. kl. 18.33-18.36 som følge av strømkutt (ESD2) og påfølgende tap av trykkluft.

Personelloversikten var komplett kl. 18.46, og normalisering startet på dette tidspunktet. Personellet kunne forlate livbåtene ca. kl. 19.00.

Faktiske konsekvenser

De faktiske konsekvensene av hendelsen er begrenset til gassutslippet fra smørenippelen. BP har beregnet volumet fra lekkasjen til ca. 25 m3 totalt, med en maksimumsrate på ca. 0,018 kg/s. Det ble ikke rapportert personskader.

Lekkasjen medførte en nedstenging på fem timer før oppkjøringen av anlegget ble igangsatt.

Potensielle konsekvenser

De potensielle konsekvensene av denne hendelsen er en noe større gasslekkasje. Hullet i nippelen er ca 1,5 mm i diameter. Den maksimale åpningen i en slik nippel har en diameter på ca. 5 mm.

Utløsende årsaker / direkte årsaker

Utett nippel
En av smøreniplene på USDV 3870 holdt ikke tett mot prosesstrykket (378 psig). Hvorfor nippelen ikke har holdt tett, er ikke avdekket. Nippelen ble i etterkant delt og det kunne ikke observeres synlige mekaniske defekter på fjær, kule eller sete.

Bakenforliggende årsaker - barrierer og avvik

Utsettelse av utskiftingsprogrammet for smørenipler
BP har identifisert svakheter ved de gamle niplene, og det ble lagd et utskiftingsprogram i 2001/2002. Utskiftingene er planlagt utført under revisjonsstanser, men programmet har ikke blitt prioritert under de to siste revisjonsstansene. Kun de mest kritiske ventilene, som krever lekkasjetesting, har fått nye nipler. Det er nå planlagt å bytte de gjenstående niplene under stansen av Ekofisk i 2004, som vil vare i 14 dager.

Arbeid på trykksatte systemer
Det er etablert praksis på Valhall å smøre trykksatte ventiler gjennom nipler med enkel sjekkventil (en "barriere"). Dette avviker fra egne instrukser for arbeid med trykksatte system, jamfør BP-prosedyre 1.70.033 kap 2.2 om positiv sikring. I henhold til denne prosedyren burde det i tillegg vært gjennomført en sikker-jobb-analyse (SJA) der aksjoner ved lekkasje skulle vært avklart. Videre er det krav til vakt inntil positiv sikring er etablert og sjekkventiler anses heller ikke som fullgode barrierer.

Sikkerhetsmessig klarering
Det var gitt arbeidstillatelse for det aktuelle arbeidet (WOP-0643 14), men denne gjaldt kun kaldt arbeid og omfattet således ikke åpning av HC-systemer (ikke haket av). Etter hendelsen ble denne tillatelsen utvidet til å skifte ut smøreniplene, og det ble påført: "Gassniffing ved lekkasjetesting" under rubrikken for Spesielle forholdsregler. Denne utvidelsen gjaldt for tidsrommet da anlegget fremdeles var trykkløst etter nedstengingen. Arbeidstillatelsen var ellers ikke utvidet til å omfatte åpning av HC-systemer, eller om SJA eller sikker arbeidsgjennomgang (SAG) skulle gjennomføres.

Håndtering av fare- og ulykkessituasjoner
Fra kontrollrommet fikk informasjon om lekkasjen tok det ca. 13 minutter før nødavstengning (ESD2) ble iverksatt. Kontrollrommet fikk informasjon om lekkasjen både fra teknikeren som utførte smørejobben og fra områdeoperatøren. Arbeidsplassen var oversiktlig, det var kort avstand til kontrollrommet, og en fikk også alarm fra en gassdetektor. På dette grunnlaget mener vi at det ble brukt for lang tid til å iverksette nødvendige tiltak.

Oppsummering

Vi har ikke identifisert alvorlige barrieresvikt, men har funnet en rekke mindre svakheter på barriereelementer knyttet til både menneskelige, tekniske og organisatoriske faktorer.

Dette har ført til et utilsiktet utslipp av gass, før sikkerhetssystemene, sammen med operative inngrep fra kontrollrommet, stoppet den videre utviklingen.

De svakhetene vi har identifisert, er som følger (i kortform):

  • Nippeltypen skulle vært skiftet ut i en kampanje for ca. to år siden, men utskiftingen har ikke vært definert som tilstrekkelig kritisk, se styringsforskriften § 9 om planlegging og aktivitetsforskriften § 43 om klassifisering.
  • En gammel type nippel ble satt inn etter at ny og forbedret type var tilgjengelig på innretningen, se styringsforskriften § 12 om informasjon.
  • Det utføres smørejobber på trykksatte system, med kun en enkel sjekkventil som barriere, se styringsforskriften § 2 om barrierer.
  • Det er uklare prosedyrer og instrukser for smøring av ventiler, som ikke fullt ut beskriver farepotensialet, se aktivitetsforskriften § 22 om prosedyrer.
  • Den aktuelle jobben var ikke tilstrekkelig planlagt ut fra hvilke feilscenarier som kunne oppstå, se aktivitetsforskriften § 28 om tiltak ved utføring.
  • Kontrollromsoperatørene har brukt 13 minutter på å iverksette ESD2 og har ikke hatt tilstrekkelig oversikt til å trykkavlaste rett område. Dette medførte en forlenget varighet på lekkasjen, se styringsforskriften § 11 om bemanning og kompetanse og aktivitetsforskriften § 19 om kompetanse og § 68 om håndtering av fare- og ulykkessituasjoner.
  • Personelloversikten var ikke komplett før etter 46 minutter, se aktivitetsforskriften § 68 om håndtering av fare- og ulykkessituasjoner.

BPs egen granskingsrapport adresserer en del tilsvarende forhold. Petroleumstilsynet har bedt selskapet om en samlet tilbakemelding på hvilke tiltak BP selv vil iverksette etter denne hendelsen, både på Valhall og eventuelt mot andre felt.

Kontaktperson i Petroleumstilsynet:
Inger Anda