Gå til hovedinnhold

Gransking av fallulykke på Valhall

Oljedirektoratet har gransket hendelsen der en person falt 13,5 meter og ble alvorlig skadd på Valhall injection platform (IP) 30. august 2003. Ulykken skjedde under arbeid med fjerning av midlertidig utstyr. Det er observert svakheter i styringsmessige forhold i tilknytting til hendelsen. Planlegging av og kommunikasjon omkring det aktuelle arbeidet synes ikke å ha vært tilstrekkelig.


Hendelsesforløp

En stillasformann og en stillasmontør oppholdt seg ved skyvebjelken (skidbeam) til boreanlegget og arbeidet med å fjerne midlertidig utstyr på Valhall IP. Begge hadde på seg fallsele med festeline/festekrok fordi en del av arbeidsområdet var uten grating.

De skrudde først løs beskyttelsesrørene og fjernet disse med kranassistanse. Det ble bekreftet av vitner at begge på dette tidspunkt var innfestet med krok til et midlertidig rekkverk. Når dette var utført, gikk de to i posisjon for å løsne brakett for sjøsikring.

Stillasformannen har sannsynligvis løsnet kroken i fallselen fordi han ikke rakk fram til den nye arbeidsposisjonen, mens stillasmontøren ikke hadde behov for dette. Stillasformannen hadde problemer med å løsne en av mutterne og ba om å låne fastnøkkel fra arbeidskollegaen. Denne brukte han til å holde imot på bolten, mens han forsøkte å løsne mutteren.

Fastnøkkelen glapp, stillasformannen mistet balansen, falt bakover og landet på et midlertidig dekk ca 13,5 meter under arbeidsstedet.

Sykepleier ble umiddelbart varslet av flaggmann, og kom raskt til stedet. Den skadde var ved bevissthet og klaget over smerter i mage og hofter. Han ble transportert til hospitalet på Port Rigmar og brakt inn til Rogaland Sentralsykehus med SAR-helikopter som var rekvirert fra Ekofisk.

Formannen ble hardt, men ikke livstruende skadd. Potensialet i hendelsen er dødsfall og bare marginale endringer ville ha medført et slikt resultat.

Utløsende årsaker

Arbeid i område med fallrisiko uten forsvarlig sikring vurderes å være direkte årsak til hendelsen. Manglende fagmessighet ved bruk av verktøy kan ha spilt en rolle for hendelsesforløpet.

Underliggende forhold

Planlegging av arbeidet:

29.8.2003 ble det søkt arbeidstillatelse fra stålformannen som dekket fjerningen av beskyttelsesrør. Arbeidstillatelsen ble signert i et møte. Arbeidstillatelsen beskriver ingen forebyggende tiltak eller sjekkpunkter.

Samtidig ble det godkjent en "rullerende" generell arbeidstillatelse for bygging og riving av stillas. Denne spesifiserer ikke området for stillasbyggingen eller andre forhold for det konkrete arbeidet som skulle utføres, men var utkvittert i henhold til kravene.

Stålformannen sjekket området og ba stillasformannen om at det ble bygget stillas før arbeidet skulle gjennomføres.

Stillasformannen tok etter dette initiativ til å gjøre jobben uten stillas, men med fallsikring/sele. Bakgrunnen for dette skal i første rekke ha vært mangel på stillasutstyr. Stillasformann tok dette opp muntlig med installasjonsleder som er overordnet både stillasformann og stålformann. Redusert risiko som følge av kortere falleksponeringstid skal ha vært et moment i begrunnelsen. Bygging av stillas ville ha medført en lengre arbeidsperiode med fallsele.

Endringen i metode for gjennomføring av arbeidet utløste ikke en ny søknad om arbeidstillatelse eller andre aktiviteter som sikker jobbanalyse (SJA) eller sikker arbeidsgjennomgang (SAG) som er dekket av BPs HMS-direktiv. Arbeidet som ble gjennomført vurderes av de berørte som enkelt og rutinemessig uten spesielle risikoforhold som gir grunnlag for særskilte tiltak.

På bakgrunn av dette er det klart at arbeidstillatelsen som forelå ikke var fullt ut dekkende for arbeidet som faktisk skulle gjennomføres. Den ansvarlige sørget ikke for at sikkerhetsmessige konsekvenser av endring i arbeidsmetode ble vurdert.

Det synes videre som om det er i bruk generelle arbeidstillatelser for bygging og riving av stillas som rulleres uten en konkret vurdering av risiko. Dette inntrykket forsterkes av at den generelle arbeidstillatelsen nevner wellhead platform (WP) som aktuelt område, ikke IP hvor arbeidet faktisk skulle utføres.

Dette forholdet er et avvik fra krav i forskrift om utføring av aktiviteter i petroleumsvirksomheten (aktivitetsforskriften) § 27 om planlegging og § 28 om tiltak ved utføring.

Nattarbeid:

Hendelsen inntraff om natten mot slutten av skiftet, omtrent midtveis i arbeidsperioden til den skadde. Det kan ikke utelukkes at trøtthet og manglende oppmerksomhet kan ha vært en medvirkende årsak til hendelsen.

Arbeidet som ble utført, vurderes ikke å være av en slik karakter at det faller inn under kriteriene for nattarbeid, jamfør aktivitetsforskriften § 31 om tilrettelegging av arbeidet og ODs fortolkning av dette kravet i brev av 10.7.2003.

Fjerning av brakett for sjøsikring mv var ikke sikkerhetskritisk og i følge arbeidsordre var denne jobben ikke planlagt gjennomført før sent i september eller tidlig i oktober.

Det ble opplyst at det den siste tiden er flyttet personell fra dag til natt for å unngå samsoving. Dette er i strid med den fortolkning OD har gitt av aktivitetsforskriften § 31 i nevnte brev av 10.7.2003.

Omfang av overtid blant stillasarbeidere var begrenset i følge timelister som ble framlagt. Den skadde hadde selv ikke arbeidet overtid i den aktuelle arbeidsperioden.

Det foreligger ingen indikasjoner på at tidspress har vært en aktuell problemstilling for den aktuelle jobben eller for installasjonsarbeidet på Valhall IP generelt.

Organisering av arbeidet:

Situasjonen ved oppkobling av Valhall IP har vært hektisk og preget av at innretningen kun hadde vært på feltet kort tid (ca to uker) før hendelsen inntraff. Prosjektet ble ett år forsinket på grunn av tekniske problemer med pæling av understellet. Innretningen stod en periode på Stord i påvente av at dette problemet ble løst.

Forholdet mellom BP og AkerKværner har vært spent som følge av forsinkelsen. Blant annet for å bedre forholdet mellom de to partene, ble det dannet en integrert organisasjon, hvor installasjonsleder offshore er BP-ansatt, mens prosjektleder er fra AkerKvæmer. Områdeansvaret for Valhall IP ligger under BPs driftsorganisasjon for Valhall.

Det framkom i intervjuene med involvert personell at ikke alle var like godt kjent med roller og ansvar i prosjektet og relasjonen til BPs driftsorganisasjon.

Det var utarbeidet et eget hefte om HMS-forhold knyttet til vanninjeksjonsprosjektet. Heftet har også et skjema som skal utkvitteres av den enkelte ansatte, fadder og linjeleder. Dette heftet og bruken av det var lite kjent for ledende personell i AkerKvæmer og det har ikke så langt blitt implementert. Det er uklart hvordan heftet er tenkt benyttet og hvorfor det ikke var tatt i bruk.

Både BP og AkerKvæmer hadde hver sin fulltidsstilling som HMS-rådgiver med prosjektet som arbeidsområde, og begge selskapene hadde tradisjonell HMS-oppfølging i områdene deriblant faste inspeksjoner. BP hadde i sin gjennomgang påpekt overfor prosjektet forhold knyttet til midlertidige stillaser og løfteutstyr og arbeidet med å ordne opp i dette hadde høy fokus i prosjektorganisasjonen.

Bruk av fallsikringsutstyr:

Fallsikringsutstyret som ble brukt i forbindelse med arbeidsoperasjonen som ledet til ulykken var sertifisert og godkjent for det arbeidet som skulle utføres. Videre ble det verifisert at utstyret også hadde vært underlagt nødvendige kontroller.

I BPs HMS direktiv om arbeid i høyden er det krav til "alltid tre-punkts kontakt ved forflytning". Dette er ifølge BP å forstå slik at man alltid skal ha dobbelt sett med "fallstropp/krok" når man skal forflytte seg i høyden.

Det er uklart hvordan forflytningen i dette tilfellet faktisk er foretatt. Den skadde kan ha gått tilbake over stillaset, løsnet kroken i fallselen, beveget seg på utsiden av stillaset og gått over igjen nærmere den nye arbeidsposisjonen. Han mener selv han har gjort dette og festet seg med krok før han inntok den nye posisjonen ved braketten for sjøsikring som skulle løsnes.

I følge aktivitetsforskriften § 39 om personlig verneutstyr, jamfør direktoratet for arbeidstilsynets forskrift om bruk av personlig verneutstyr på arbeidsplassen § 7 om krav til personlig verneutstyr, skal utstyret være tilpasset de aktuelle arbeidsforhold. Ved arbeid i høyden som krever forflytning, vil en slik tilpasning være sele med to kroker.

Midlertidig stillas / rekkverk / løfteutstyr:

I forbindelse med ODs gransking av hendelsen på Valhall IP, ble det registrert at det var et stort omfang av midlertidige rekkverk og stillaser uten godkjenning på innretningen. Som eksempel kan nevnes adkomst til offshorekranen fra toppdekk via et stillas som ikke hadde godkjenning.

Dette forholdet avviker fra industrinorm på området som er Direktoratet for arbeidstilsynets forskrift nr 335 om stillaser, stiger og arbeid på tak m.m. § 14 om kontroll.

Det ble også registrert omfattende bruk og opprigging av midlertidige løfteinnretninger som ikke er godkjent for offshorebruk, som f eks:

  • omfattende bruk av fiberstropper

  • knyttede fiberstropper (til lenker)

  • bruk av kjettingtaljer til avlasting, uten ekstra sikring

Observerte forhold er et avvik i forhold til aktivitetsforskriften §83 om løfteoperasjoner og NORSOK R003N, kapittel 7.9, 8.1 og 8.5. Jamfør også BPs "gyldne sikkerhetsregler om løfteoperasjoner" og BPs HMS direktiv nr 26 om kran- og løfteoperasjoner kapittel 6.3.

Tatt i betraktning lenger opphold enn forventet på Aker Stord burde det ha vært mulig å redusere omfanget av midlertidige stillaser, rekkverk og løfteutstyr i større grad enn hva som var tilfelle.

Kontaktperson i Petroleumstilsynet:
Inger Anda

Forholdet mellom BP og AkerKværner har vært spent som følge av forsinkelsen. Blant annet for å bedre forholdet mellom de to partene, ble det dannet en integrert organisasjon, hvor installasjonsleder offshore er BP-ansatt, mens prosjektleder er fra AkerKvæmer. Områdeansvaret for Valhall IP ligger under BPs driftsorganisasjon for Valhall.

Det framkom i intervjuene med involvert personell at ikke alle var like godt kjent med roller og ansvar i prosjektet og relasjonen til BPs driftsorganisasjon.

Det var utarbeidet et eget hefte om HMS-forhold knyttet til vanninjeksjonsprosjektet. Heftet har også et skjema som skal utkvitteres av den enkelte ansatte, fadder og linjeleder. Dette heftet og bruken av det var lite kjent for ledende personell i AkerKvæmer og det har ikke så langt blitt implementert. Det er uklart hvordan heftet er tenkt benyttet og hvorfor det ikke var tatt i bruk.

Både BP og AkerKvæmer hadde hver sin fulltidsstilling som HMS-rådgiver med prosjektet som arbeidsområde, og begge selskapene hadde tradisjonell HMS-oppfølging i områdene deriblant faste inspeksjoner. BP hadde i sin gjennomgang påpekt overfor prosjektet forhold knyttet til midlertidige stillaser og løfteutstyr og arbeidet med å ordne opp i dette hadde høy fokus i prosjektorganisasjonen.

Bruk av fallsikringsutstyr:

Fallsikringsutstyret som ble brukt i forbindelse med arbeidsoperasjonen som ledet til ulykken var sertifisert og godkjent for det arbeidet som skulle utføres. Videre ble det verifisert at utstyret også hadde vært underlagt nødvendige kontroller.

I BPs HMS direktiv om arbeid i høyden er det krav til "alltid tre-punkts kontakt ved forflytning". Dette er ifølge BP å forstå slik at man alltid skal ha dobbelt sett med "fallstropp/krok" når man skal forflytte seg i høyden.

Det er uklart hvordan forflytningen i dette tilfellet faktisk er foretatt. Den skadde kan ha gått tilbake over stillaset, løsnet kroken i fallselen, beveget seg på utsiden av stillaset og gått over igjen nærmere den nye arbeidsposisjonen. Han mener selv han har gjort dette og festet seg med krok før han inntok den nye posisjonen ved braketten for sjøsikring som skulle løsnes.

I følge aktivitetsforskriften § 39 om personlig verneutstyr, jamfør direktoratet for arbeidstilsynets forskrift om bruk av personlig verneutstyr på arbeidsplassen § 7 om krav til personlig verneutstyr, skal utstyret være tilpasset de aktuelle arbeidsforhold. Ved arbeid i høyden som krever forflytning, vil en slik tilpasning være sele med to kroker.

Midlertidig stillas / rekkverk / løfteutstyr:

I forbindelse med ODs gransking av hendelsen på Valhall IP, ble det registrert at det var et stort omfang av midlertidige rekkverk og stillaser uten godkjenning på innretningen. Som eksempel kan nevnes adkomst til offshorekranen fra toppdekk via et stillas som ikke hadde godkjenning.

Dette forholdet avviker fra industrinorm på området som er Direktoratet for arbeidstilsynets forskrift nr 335 om stillaser, stiger og arbeid på tak m.m. § 14 om kontroll.

Det ble også registrert omfattende bruk og opprigging av midlertidige løfteinnretninger som ikke er godkjent for offshorebruk, som f eks:

  • omfattende bruk av fiberstropper
  • knyttede fiberstropper (til lenker)
  • bruk av kjettingtaljer til avlasting, uten ekstra sikring

Observerte forhold er et avvik i forhold til aktivitetsforskriften §83 om løfteoperasjoner og NORSOK R003N, kapittel 7.9, 8.1 og 8.5. Jamfør også BPs "gyldne sikkerhetsregler om løfteoperasjoner" og BPs HMS direktiv nr 26 om kran- og løfteoperasjoner kapittel 6.3.

Tatt i betraktning lenger opphold enn forventet på Aker Stord burde det ha vært mulig å redusere omfanget av midlertidige stillaser, rekkverk og løfteutstyr i større grad enn hva som var tilfelle.

Kontaktperson i Petroleumstilsynet:
Inger Anda